第二部分综合服务能力第三章医疗质量四、其他科室质量管理(一)手术治疗管理衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量衡水市中医医院(总本第19本)1目录3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。(2分)……13.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。(5分)………………………………………………………113.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。………………113.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。………………………………………………173.4.1.2.3落实患者管理的相关制度与程序。…………………183.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。(5分)………………………………………………273.4.1.3.1有重大手术(包括急诊情况下)报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。…………………………………………273.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。………………………………353.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。(3分)……………47衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。(5分)………………573.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，由一助书写，主刀签名)。…………………………………………………………………573.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。……………………………582衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。(2分)资料目录：(1)衡水市中医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序(2)衡水市中医医院手术分级管理制度(3)衡水市中医医院手术权限动态审批表1衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量衡水市中医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。一、分级管理原则1、各科室组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。2、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。3、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。4、若遇特殊情况(例如：急诊，病情不允许等)，医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。二、手术分级根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术)：(一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。(二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。2衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量(三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。(四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。三、手术审批权限1、普通手术：原则上经术前小结、术前讨论，由本科上一级医师审批。2、特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。四、各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在...
