第1页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共18页公教人員保險病歷號碼殘廢證明書◎請先詳閱背面之說明及本保險殘廢給付標準後，始出具本證明書並填註病情詳況。被保險人姓名性別出生日期年月日身分證統一編號服務機關名稱通訊地址聯絡電話疾病或意外傷害發生之時間地點原因本醫院治療紀錄（）殘廢部位疾病或意外傷害名稱殘廢症狀是否固定且治療終止初診日期年月日殘廢情形是否其他治療方法可以改善住院日期年月日至年月日經鑑定符合公教人員保險殘廢給付標準表殘第號手術日期年月日確定成殘日期年月日傷口癒合日期年月日其他醫院治療經過及其他既往症狀門診日期年月日至年月日復健日期年月日至年月日治療經過殘廢部位之詳細圖解與標示本證明書所列殘廢症狀經本醫師親自診斷，特此證明病人病情尚未穩定或已於彌留狀態，請勿循其要求開立本證97年9月修訂第2页共18页第1页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共18页主治醫師簽章專科醫師證書號碼科別院長簽章中央衛生主管機關評鑑合格醫院名稱及字號評鑑合格字號醫院名稱印信中華民國年月日出具公教人員保險殘廢證明書注意事項一、本殘廢證明書必須由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院出具。二、本殘廢證明書各欄應由主治醫師填註。三、本殘廢證明書，必須被保險人罹患之傷病經治療後症狀固定，再行治療仍無法改善，且殘情符合公教人員保險殘廢給付標準表之規定者，始予出具。四、除手術切除器官存活期滿一個月外，被保險人死亡前一個月內或彌留狀態或不治死亡後，所出具之殘廢證明書，不得據以請領殘廢給付。五、有關確定成殘日期之審定，請依下列規定辦理：（一）手術切除器官，存活一個月以上者，以該手術日期為準。（二）醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿六個月仍無法改善時為準。其他須經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿六個月仍無法改善時為準。（三）須長期接受透析治療（洗腎）者，以開始透析之日期為準。（四）殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。六、本殘廢證明書內殘廢標準項下所稱「以下」或「以上」者，均含本數。第3页共18页第2页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共18页七、本殘廢證明書如有虛偽不實之記載，填寫人將觸犯刑法偽造文書罪。八、本殘廢證明書須經承保機關查核與本保險法規相符後始為有效。第4页共18页第3页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共18页公教人員保險被保險人委託查詢病歷資料同意書（本同意書請被保險人或法定代理人填寫並簽名蓋章）被保險人因請領公教人員保險殘廢給付之需要，同意授權委託臺灣銀行股份有限公司公教保險部，向貴醫院查詢相關病歷資料，請依需求提供資料。此致醫院被保險人姓名：身分證字號：出生日期：年月日聯絡地址：聯絡電話：立同意書人（或法定代理人）：(簽名蓋章)第5页共18页第4页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共18页中華民國年月日殘廢標準及病情詳況填註說明1、本表應由主治醫院之主治醫師親自填註。2、請將病情實況於□打V或加註文字說明，每一打V或加註文字處均請加蓋醫師章始為有效。3、凡切除器官或肢體障礙者，請務必於本殘廢證明書首頁繪圖並標示說明;惟被保險人之手術與出證如分屬不同醫院者，出證醫院得於首頁之「殘廢部位之詳細圖解與標示」欄中圖示或詳述被保險人之病情。項目殘等編號殘廢標準說明經醫師鑑定之病情詳況（均可複選）視力或眼睛全殘廢1雙目缺。1.｢視力｣之測定，根據萬國視力檢查表之規定，以矯正後視力為準。2.｢眼瞼缺損｣係指閉瞼時不能完全覆蓋角膜之程度。3.｢機能障礙｣，係指運動障礙，開瞼時瞳孔範圍全覆或閉瞼時不能完全覆著角膜者。初診時：視力：未矯正：左______；右______矯正後：左______；右______視野：左_____度；右_____度確定成殘時:視力：未矯正：左______；右______矯正後：左______；右______視野：左_____度；右____...
