我院模板病历及情景训练(1)-VIP免费

模拟案例：胸部外伤（评分细则50条）一、检查人员：主考官医疗、护理、院感、总务、设备、检验、影像、行政（家属）各一人，共9人角色扮演：模拟人一个个人建议：起码安排两个医生、四个护士应考。建筑工人李某某，男，35岁，高处坠落致头胸部及右肩部疼痛约半小时。工友将其送到急诊科1、立即上前迎接（即时）（护理）0.5分2、查生命体征，判断病情（即时）（医疗、护理）1分3、及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）（医疗）0.5分4、急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅（医疗）1.5分5、开通绿色通道（具体开通措施）（医疗）1.5分6、病人处置（输液规范，监护设备完好，吸氧等）（护理）1.5分7、三级医院使用条形码管理，使用腕带（护理）0.5分8、通讯、呼叫系统通畅（总务）1分二、采集病史（由主考官提供病史：患者半小时前在工地干活时不慎从约4米高处摔下，头部及右侧肢体着地，当即昏迷，约10分钟后意识转清，诉头痛、右侧肩部及胸部疼痛，伴胸闷气促，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无明显腹痛。伤后，精神软，大小便未解。既往体健）体格检查（先由被查者规范体检，重点突出，然后由主考官将体检资料给被查者）得出初步诊断《多发伤：（1）头部外伤（2）胸部外伤（3）右肩外伤》（由家属扮演者打分）开具辅助检查项目（以下这些检查结果均会由主考官提供，但被查方需根据结果提供正规报告）（1）血常规血型，急诊生化，凝血谱，动脉血气分析（2）血交叉，备血（3）右侧胸穿（4）床旁双侧胸腔、心包及腹部B超，床旁心电图（5）床边胸片及右肩部X片主考官提供：体格检查T36.5℃，P123次/分，R32次/分，BP87/50mmHg，SpO295%，神志清，痛苦貌，呼吸促，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反应灵敏。右额部可见皮肤裂伤，约4cm，有少量渗血，口唇苍白，颈软，无压痛，胸腰椎无畸形压痛，右侧胸部压痛，右侧胸廓略塌陷，反常呼吸不明显，听诊双侧呼吸音粗，右侧偏低，心率123次/分，未闻及杂音，心音正常，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，右肩部压痛肿胀，活动障碍，右上肢肩关节以远部分活动感觉正常，骨盆、左上肢及双下肢无殊，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征未引出。9、病史采集规范，体格检查准确（胸廓挤压征、骨盆挤压分离试验、肛门指检及足背动脉搏动）（医疗）3分10、急诊病历书写符合要求（医疗）3分11、与病人或家属知情谈话（告知诊断），用患者易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度，知情同意告知内容详尽（所有知情谈话均需考核）（行政）4分12、留取标本规范，及时送检（护理）2分13、采集及送检血标本有时间记录（护理）2分14、与相关检查科室联系（护理）2分15、对病人进行治疗：（如留置导尿、留置胃管、胸带包扎、骨盆带包扎、液体容量复苏等）（医疗、护理）打电话给医师打不通扣1分；急诊医护人员接诊病人后均未进行手卫生操作，急诊护士仅带手套；绿色通道被占用，不通畅，无保安人员疏导排队挂号患者避让扣0.5分。病史采集不规范，既往病史未询问；未在床旁做胸部及肩关节X线片2分16、护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记（护理）3分17、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备（医疗、护理）三、实验室检查（标本必须送达检验科，检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行危急值报告）床边检查（B超、心电图、拍片）18、标本用条形码管理（检验）1.5分19、按时间要求出检查报告，报告规范（检验）1.5分20、检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）（设备）1.5分21、“危急值”接获管理（护理、检验）1.5分四、请上级医师及胸外科等会诊（主考官另选3个以上科室急会诊）床旁心电图示窦性心动过速。床旁B超示右侧中到大量胸腔积液，心包未见积液，肝胆胰脾未见异常，腹腔未见明显积液床边胸片：右侧胸腔积液右肩X线示右侧肩锁关节间隙增宽，考虑脱位右侧胸穿抽出不凝血，无气体抽出输血右侧胸腔闭式引流术右额部伤口清创缝合术22、会诊到达时间（医疗）1分23、会诊规范（医疗）1分24、会诊记录...