长者需求调查问卷+访谈敬爱的xx社区长者们：您好。我们是xx社工，为了解长者们的基本生活情况，更好地为大家提供服务，特进行此次需求调查。请您根据实际情况填写下列问题，所有答案并无对错之分，只用于统计，我们将会对问卷资料严格保密，非常感谢您的配合。20XXxxx年xx月xx日填答说明。除特别说明可以多选的题目之外，其他问题只选一个选项，并请在选项前的题号打“√”，如选择a则在a上打“√”；划“”的部分可直接在“”上作答。1、您今年几岁。岁2、您的性别是。a、男b、女3、您目前或退休前的职业是。（邀请分享难忘事件。）4、您是否需要定期吃药和检查。（身体各方面还健康吧，有什么病。需要定期检查或吃药吗。如高血压，照顾您的人会不会帮您拿药，或带你去做检查，或在家帮您量血压）a、需要b、不需要c、其他5、现在主要由谁照料您。a、自己（跳到第8题）b、配偶c、子女d、亲戚朋友e、保姆f、其他6、他人对您的照料如何。（在“e、其他”选项注明是不需要没人照顾还是有需要但无人照顾）a、无人照料b、随时照料c、每天定时照料d、每周定时照料e、其他7、您和照料您的人关系如何。（列举具体事项）a、好b、一般c、不好d、很难说得清8、在医疗服务方面，您希望获得什么帮助。（可多选）（选项内容具体化）a、社区定期检查（询问希望是哪方面的检查）b、上门就诊c、义诊、健康咨询（眼科、骨科等）d、保健和预防知识讲授（健康知识讲座、手指操、饮食健康讲座等）e、其他9、您的日常休闲方式有哪些。（可多选）（活动频次。和第1页共9页谁一起。什么时候开始。那一项是自己感兴趣的，但未有机会参与。什么原因。）a、参加老年学校培训b、画画c、书法d、跳舞e、锻炼、健身f、摄影g、手工（串珠/编织/剪纸/丝网花）h、养花i、养宠物j、与朋友或家人聊天k、在家看电视、书报、杂志l、上网m、做家务n、其他10、您有___个关系密切的朋友，在您需要帮助时可以支持您。（可以是朋友、亲戚、同事）11、最近一个月，您在生活中遇到哪些困难。（可多选）a、经济压力b、朋辈/人际关系交往c、亲子关系/家庭沟通d、生活照顾问题e、缺乏娱乐休闲安排及场地f、无困难g、其它12、您在遇到烦恼时通常的倾述方式有a、从不向任何人倾述b、只向关系极为密切的1－2个人倾诉c、如果朋友主动询问，会说出来d、主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解13、在生活遇到困难会寻求帮助的方式有a、与家人沟通b、找朋友帮忙c、找社区或政府部门工作人员帮忙d、找亲戚帮助e、全靠自己解决f、多数靠自己，很少请求别人帮助g、不知道找谁帮助h、其他14、您最近一年内参加团体活动（如党派、宗教、工会、文娱、体育、计生组织等）的频率是。（具体参加了什么活动。）a、一个月内多次b、1个月1次c、1至3个月1次d、半年一次e、一年一次f、从不参加15、社区若有活动，您愿意参加吗。（调查员介绍社区曾经开展过哪些活动，询问曾经参加过哪些活动，对我们有什么评价，了解需要改善的地方）a、愿意（此选项直接跳至19题）b、不愿意16、您不愿意参加社区组织的活动的原因。a、没有时间b、不想去c、没有喜欢的d、不知道有活动e、其他第2页共9页17、在生活照料方面，你希望获得什么帮助。（可多选）（选项具体化，如陪同去医院看病，通常什么时候去看病。多久去一次。去哪家医院。现在有没有人陪同。希望我们做到哪些。）a、陪同去医院看病b家政服务c、帮助购物、搬重物d、理财服务e、法律咨询f、老年公寓、养老院信息g、其他18、在精神慰藉上，您希望获得什么帮助。（可多选）（选项具体化，目前的情况，希望工作员具体做些什么）a、陪同出行、休闲、旅游b、提供社区文娱活动（如传统节日活动，生日会）c、陪着说话、聊天d、组织棋牌、声乐、书法等社团e、提供心理健康咨询服务f、入户探访服务g、其他第二篇：调查问卷访谈提纲城郊社区环境调查问卷郭剑武亲爱的同志：您好，我们是华侨大学06级行政管理专业的学生。为了探讨城市的扩张给农村的环境带来的利与弊，提供科学的分析与研究，为政府制定社区环境方面的有关政策，提供科学的依据和合理化建议。我们进行了社区环境状况方面的调查。本调查以不记名方式进行，...
