入【2】院记载姓名：性别：年纪：婚姻：平易近族：男.女性岁未.已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记载时光：病史陈述者：福建省福州市居平易近2006-02-1511：002006-02-1611：40患者本人（靠得住）主诉：重复右上腹痛1月余.促使患者就诊的重要症状或体征及中断时光.高度归纳综合,简明扼要,不超过20个字.个体确切没有症状而是经由过程体检发明的检讨成果可作为主诉.现病史：本次疾病产生.演化.诊疗等方面的具体情形,按时光次序书写.内容包括：发病时光.症状.演化及伴随症状的细节;与辨别诊断有关的阳性及阴性材料;外单位（注明医疗机构,不写“当地”）诊疗经由及成果（治疗情形不写“具体治疗情形不详”）.缘于2003年2月初无明显诱因消失右上腹中断性闷痛,无阵发性加剧,无向它处放射,随体位转变不能缓解,伴有恶心.吐逆,吐逆数次,为胃内容物吐逆为反射性,无咖啡样液体.无头痛.头晕,无畏寒.发烧,无心悸.胸闷.气促,无腹胀.腹泻.便秘,无粘液脓血便及黑便,无黄疸,无尿频.尿急.尿痛.就诊于福州市第一病院,诊断为“胆囊炎”,查血常规.B超未见明显平常,赐与“654-2.非那根.依诺沙星.25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后,症状缓解.1周前上述症状再次发生发火,就诊于福州市第一病院,服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改良,3天前行B超检讨提醒：1.慢性胆囊炎;2.轻度脂肪肝.今为进一步诊治,就诊于我院,门诊查血常规示：WBC18.20×109/L,N73%,以“慢性胆囊炎急性发生发火”收入我科.发病以来,患者精力.睡眠.饮食尚可,大小便无平常,体重无明显变化.既往史：包括一般健康状态.疾病史.传染病史.预防接种史.手术外伤史.过敏（食物及药物）史.输血史等.平昔身材健康,否定“结核”.“肝炎”等传染病史,否定“高血压.糖尿病”等病史,否定药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详.体系回想：呼吸体系：无重复咽痛.咳嗽.咳痰.咯血.呼吸艰苦.胸痛史.轮回体系：无心悸.胸闷.活动后气促.紫绀.下肢水肿.心前区痛.晕厥史.消化体系：无腹痛.腹泻.便秘.呕血.黑便.黄疸史.泌尿体系：无腰痛.尿频.尿急.尿痛.排尿艰苦.血尿.尿量平常.夜尿增多.面部水肿史.造血体系：无乏力.头昏.目眩.牙龈出.鼻衄.血皮下出血.骨痛史.代谢及内排泄体系：无食欲亢进或食欲减退.多汗.畏寒.多饮.多尿.双手震颤.性情转变.明显肥胖.明显瘦第1页，－共12页削.毛发脱落.色素惊慌.肝掌及蜘蛛痣.小我史：包括出生地及阅历地,重点懂得疫源地和地方病风行区;生涯及饮食习惯,烟酒癖好程度;曩昔及今朝职业及其工作情形,有无粉尘.毒物.放射性物资.传染病患者接触史;月经史16,3-4/30-32,48;婚姻状态及生育情形;嫖妓史.与本次疾病有关的问题讯问要到位,如肺癌病人小我史要描写抽烟情形.出生并发展于原籍.否定疫区客居史及疫水接触史,从事职业,否定放射线及特别毒物接触史.无烟酒等癖好(如有烟酒史应写明多长时光,每日用量,是否戒除).无嫖妓史.24岁娶亲,爱人身材健康,夫妻关系和气.育有2男2女.（女）月经史：14,（3～4）/（20～21）,51.家族史：包括怙恃.兄弟.姐妹.后代健康状态;家族成员疾病诊治情形;遗传性疾病史.与本次疾病有关的问题讯问要到位,如直肠.结肠肿瘤病人家族史要反响家庭成员结肠息肉患病情形.怙恃体健.父已病故（逝世因不详）,母患有“糖尿病”.家族中无相似病史.否定有家族性疾病及遗传病史.体魄检讨体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：130/75mmHg发育正常,养分中等,慢性病面庞,自立体位,步入病房,神志清晰,查体合作,对答贴题.全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹.皮下出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形,毛发无脱落,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛,听力粗试无障碍.鼻翼无扇动,鼻腔通行,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛.口唇红润,牙齿分列整洁,无龋齿.义齿,牙龈无溢脓.出血,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大,声音无嘶哑.颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,胸骨无压痛.双肺呼吸活动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤一致,未触及肋膜摩擦感或皮下捻发感,...
