附件1：严重精神障碍管理治疗工作用表（表1－14）表1精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1、曾在精神科住院治疗。有没有2、因精神异常而被家人关锁。有没有3、无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。有没有4、行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。有没有5、经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。有没有6、变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。有没有7、变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。有没有8、变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。有没有9、有过自杀行为或企图。有没有填表说明：1、本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康健康。2、调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3、每个问题答“有”或“没有”。4、当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）监护人姓名（6）精神科执业医精神科执业医师符合“精神师诊断情况诊断复核情况与监护行为异常识人关系签名及签名及别清单”第诊断诊断复（7）日期日期几条（8）（9）核（11）（10）（12）编姓名性别年龄工作单位及职业号（1）（2）（3）（4）家庭详细地址和电话（5）填表说明：1、本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县级精防机构。2、精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第（10）项签名。3、不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第（11）项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第（12）项签名。4、本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：电话：填表时间：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月日表3严重精神障碍患者报告卡卡片编号患者姓名身份证号民族监护人姓名户籍地现住址文化程度婚姻状况就业情况两系三代严重精神障碍家族史是否已进行抗精神病药物治疗既往住院情况性别1汉族2少数民族联系电话户别1城镇2农村与患者关系患者来源1男2女1门诊2住院出生日期年月日省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详1有2无9不详初次发病时间年月日1否2是曾住精神专科医院/综合医院精神科次首次抗精神病药物治疗时间既往关锁情况年月日1无关锁2关锁3关锁已解除1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险既往危险行为3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险既往危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）送诊主体确诊医院疾病名称1家属2所属单位3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会4公安机关5患者本人6其他（可多选）/////药物1：目前用药情况药物2：药物3：知情同意填卡医师1同意参加社区服务管理2不同意参加社区服务管理...
