（一）训练登记儿童姓名儿童身份证号与儿童关系家庭住址邮政编码脑瘫类型是否伴有其他残疾性别民族出生年月监护人姓名工作单位联系电话□痉挛型□手足徐动型□共济失调型□弛缓型□混合型□视力□智力□听力□言语□精神□先天□早产□疾病□意外伤害□中毒□产伤□窒息其它致残原因既往医疗、康复情况□药物治疗□肢体矫治手术□康复训练□学前教育其它户口□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生类别活□农业户□非农业户家庭经济状况保障线□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭享受医疗保险情□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗况□享受医疗救助□享受其它保险□无医疗保险目前存在的主要障碍和困难康复医师或治疗师签名：年月日(二)训练评估时间项目第一次年月日第二次年月日第三次年月日第四次年月日第五次年月日第六次年月日粗头大控动翻作身坐爬站立行走手部精细动作认知言语能力沟通理解能力生活自理能力备注（三）康复计划当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：治疗师签名：家长签名：日期：年月日注：自行续加页（每一个月记录一次）（四）康复训练记录记录日期：年月日训练人员签字：记录日期：年月日训练人员签字：注：自行续加页（每半月记录一次）（五）康复训练总结1.童康复训练：□显效□有效□无效2.长培训：□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导3.长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意4.长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意5.一步的建议和意见：家长签名：训练员签字：总结日期：年月日
