重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【诊断】首先要明确肺炎的诊断。Cap指院外肺实质（包括肺泡壁，即广义的肺间质）的感染性炎症，包括病原体感染引起的肺炎，潜伏期明确，入院后平均潜伏期内。简言之，在住院48小时内和住院前为肺部炎症。cap的临床诊断依据包括：①近期咳嗽、咳痰，或原发性呼吸道疾病症状加重，痰脓；有或没有胸痛。②发烧③肺部实变和/或湿罗音的迹象。④白细胞>10×109/L或<4×109/L，有或无核左移。⑤胸部X线检查显示有或无胸腔积液的斑片状或斑片状浸润阴影或间质改变。除肺结核、肺肿瘤、非传染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润、肺血管炎等外，上述第1-4项加第5项中的任何一项均可建立临床诊断。重症肺炎通常被认为是需要收入icu的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的cap诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③pao2<60mmhg,氧合指数(pao2/fio2)<300,需行机械通气治疗;④血压<90/60mmhg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%;⑥少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。hap中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。2001年美国胸科学会（ATS）制定的重症肺炎诊断标准：主要诊断标准①需要机械通风；②肺部病变的扩大≥50%在入院后48小时内；③少尿（<400ml/天）或非慢性肾功能衰竭患者的血清肌酐>177μmol/l（2mg/dl）。次要标准：①呼吸频率>30次/分钟；②PaO2/FIO2<250③双肺或多叶病变；④收缩压<12kpa（90mmHg）；⑤如果舒张压<8KPa（60mmhg）符合一个主要标准或两个次要标准，则可诊断为重症肺炎。2021年ats和美国感染病学会(idsa)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率>30次/min;②氧合指数(pao2/fio2)<250,③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症（bun>20mg/dl）⑥白细胞减少症（wbc计数＜4×109/l）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/l）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（shap）的定义与SCAP相似。2022，ATS和美国传染病学会（IDSA）制定了成人HAP、VAP和HCAP的治疗指南。该指南定义了HCAP患者的范围：90天内因急性感染住院2天以上；生活在医疗机构；近期接受静脉抗生素治疗、化疗或30天内治疗感染伤口；住在医院或接受过透析治疗。由于HCAP患者通常需要接受抗多药耐药（MDR）病原体的抗生素治疗，因此他们被纳入HAP和VAP的范畴。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症cap患者，部分是hcap患者。重症cap的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：（1）肺炎链球菌是重症肺炎最常见的病原体，约占30%～70%。呼吸防御功能受损（酒精中毒、抽搐和昏迷），但喉咙中含有肺炎链球菌的大量分泌物被吸入下呼吸道。病毒感染和吸烟会损害睫状体运动，导致局部防御功能下降。充血性心力衰竭也是细菌性肺炎的前兆。脾切除术或脾功能亢进患者可发展为暴发性肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病是肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎的特征是肺部实变和颤抖，体温高于39.4℃，多汗症和胸膜疼痛，这在以前健康的年轻人中更常见。老年人肺炎链球菌的临床表现比较隐蔽，往往缺乏典型的临床症状和体征。典型肺炎链球菌肺炎的胸部X光片显示肺叶和肺段实变。肺叶和肺段实变的患者容易发生菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%～7...
