风湿性心脏病治疗病历XXXX-01-2901:49首次病程记录患者XXX，女，74岁，农民，因“劳力性心悸、气促4年，加重4天””于XXXX年1月29日00时25分入院。病史由患者自述，记录及时详细可靠。一、病例特点：1、患者女性，74岁，慢性病程。2、现病史：4年前患者于活动时感心悸、气促，休息数分钟后稍缓解，无胸闷、胸痛，无心悸，时有咳嗽、无咳痰，无黑朦、晕厥，无头昏，头痛。曾多次就诊于我院，诊断为"风心病"，多次因上述症状发作在我院治疗，予以利尿、强心、延缓心室重构等对症支持治疗后均可缓解，院外未规律服药。4天前患者感上述症状再发并加重，稍活动后感心悸、气促，伴咳嗽、无咳痰，感上腹饱胀不适，感乏力、纳差；无畏寒、发热，无胸痛，无咳粉红色泡沫痰，欲吐、无恶心、无黑矇、晕厥，无偏瘫、失语。于院外给予口服药物（具体药物不详），症状无缓解，且有加重，遂于今日来我院就诊，急诊科以“风心病”收入我科。病来精神、饮食可、睡眠差。大小便无异常，体重无减轻。患者自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。3、既往史：既往10多年前于北京市民族中医院行阑尾炎术后，间隔3年后，予北京市民族中医医院行肠梗阻术后。2017年10月14日于我科行CAG术未见明显异常。否认高血压史、糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。4、查体：T：37.4℃，P：82次/分，R：20次/分，Bp：122/68mmHg；神清，半卧位，查体合作，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm。心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤。心界扩大，心率82次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。腹部平坦，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。5、辅助检查：随机血糖示：7.0mmol/L，心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。二、拟诊讨论：诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全心功能II级2.社区获得性肺炎？诊断依据：患者女性，74岁，慢性病程；因“劳力性心悸、气促4年，加重4天”入院；患者活动后出现心悸、气促，伴咳嗽，无咳痰，感上腹饱胀，欲吐；查体：心界扩大。心率86次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞；故风心病成立；老年女性患者；有受凉史，目前有咳嗽，无咳痰，查体：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，故考虑社区获得性肺炎。鉴别诊断：1.相对性二尖瓣狭窄：见于重度贫血、扩张型心肌病、重症心肌炎、甲状腺功能亢进等。由于左室扩大而二尖瓣环未能相应扩张而致相对性二尖瓣狭窄。2.室间隔缺损：为全收缩期杂音，在胸骨左缘4、5、6肋间最明显，不放射到腋下，常向颈部传导。本患者体查及心脏彩超不支持。三、诊治计划：1、检查计划：积极完善相关检查，如三大常规，血生化，凝血功能，proBNP，免疫，心脏彩超，胸片等。2、治疗计划：一般治疗：注意休息、吸氧、避免劳累、避免用力排便；药物治疗：予以螺内酯及呋塞米利尿减轻心脏前负荷，米力龙扩血管改善心脏功能，酒石酸美托洛尔降低心肌氧耗，厄贝沙坦片延缓心室重塑，兰索拉唑抑酸护胃等对症支持治疗；3、目前患者无明显咳嗽，故暂不加用抗菌药物治疗，待完善相关检查后酌情使用抗菌药物；4、待上级医师查房调整治疗方案。四、病情评估：患者病重危重，有心力衰竭、栓塞、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克及多器官功能衰竭等风险。XXXX-01-2902:25抢救记录患者XXX，74岁；因"劳力性心悸、气促4年，加重4天"入院；4年前患者于活动时感心悸、气促，休息数分钟后稍缓解，无胸闷、胸痛，无心悸，时有咳嗽、无咳痰，无黑朦、晕厥，无头昏，头痛。曾多次就诊于我院，诊断为"风心病"，多次因上述症...
