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风湿性心脏病治疗病历VIP免费

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风湿性心脏病治疗病历XXXX-01-2901:49首次病程记录患者XXX,女,74岁,农民,因“劳力性心悸、气促4年,加重4天””于XXXX年1月29日00时25分入院。病史由患者自述,记录及时详细可靠。一、病例特点:1、患者女性,74岁,慢性病程。2、现病史:4年前患者于活动时感心悸、气促,休息数分钟后稍缓解,无胸闷、胸痛,无心悸,时有咳嗽、无咳痰,无黑朦、晕厥,无头昏,头痛。曾多次就诊于我院,诊断为"风心病",多次因上述症状发作在我院治疗,予以利尿、强心、延缓心室重构等对症支持治疗后均可缓解,院外未规律服药。4天前患者感上述症状再发并加重,稍活动后感心悸、气促,伴咳嗽、无咳痰,感上腹饱胀不适,感乏力、纳差;无畏寒、发热,无胸痛,无咳粉红色泡沫痰,欲吐、无恶心、无黑矇、晕厥,无偏瘫、失语。于院外给予口服药物(具体药物不详),症状无缓解,且有加重,遂于今日来我院就诊,急诊科以“风心病”收入我科。病来精神、饮食可、睡眠差。大小便无异常,体重无减轻。患者自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史;未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者;无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。3、既往史:既往10多年前于北京市民族中医院行阑尾炎术后,间隔3年后,予北京市民族中医医院行肠梗阻术后。2017年10月14日于我科行CAG术未见明显异常。否认高血压史、糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认肝炎史,疟疾史,结核史等传染病史,否认外伤史、输血史,否认过敏史,否认嗜酒史、吸烟史,预防接种史随当地。4、查体:T:37.4℃,P:82次/分,R:20次/分,Bp:122/68mmHg;神清,半卧位,查体合作,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm。心尖搏动正常,无心包摩擦感,未触及震颤。心界扩大,心率82次/分,律齐,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。腹部平坦,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝脾未触及,双下肢轻度水肿。5、辅助检查:随机血糖示:7.0mmol/L,心电图:窦性心律,完全性左束支传导阻滞。二、拟诊讨论:诊断:1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全心功能II级2.社区获得性肺炎?诊断依据:患者女性,74岁,慢性病程;因“劳力性心悸、气促4年,加重4天”入院;患者活动后出现心悸、气促,伴咳嗽,无咳痰,感上腹饱胀,欲吐;查体:心界扩大。心率86次/分,律齐,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。心电图示:窦性心律,完全性左束支传导阻滞;故风心病成立;老年女性患者;有受凉史,目前有咳嗽,无咳痰,查体:双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音,故考虑社区获得性肺炎。鉴别诊断:1.相对性二尖瓣狭窄:见于重度贫血、扩张型心肌病、重症心肌炎、甲状腺功能亢进等。由于左室扩大而二尖瓣环未能相应扩张而致相对性二尖瓣狭窄。2.室间隔缺损:为全收缩期杂音,在胸骨左缘4、5、6肋间最明显,不放射到腋下,常向颈部传导。本患者体查及心脏彩超不支持。三、诊治计划:1、检查计划:积极完善相关检查,如三大常规,血生化,凝血功能,proBNP,免疫,心脏彩超,胸片等。2、治疗计划:一般治疗:注意休息、吸氧、避免劳累、避免用力排便;药物治疗:予以螺内酯及呋塞米利尿减轻心脏前负荷,米力龙扩血管改善心脏功能,酒石酸美托洛尔降低心肌氧耗,厄贝沙坦片延缓心室重塑,兰索拉唑抑酸护胃等对症支持治疗;3、目前患者无明显咳嗽,故暂不加用抗菌药物治疗,待完善相关检查后酌情使用抗菌药物;4、待上级医师查房调整治疗方案。四、病情评估:患者病重危重,有心力衰竭、栓塞、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克及多器官功能衰竭等风险。XXXX-01-2902:25抢救记录患者XXX,74岁;因"劳力性心悸、气促4年,加重4天"入院;4年前患者于活动时感心悸、气促,休息数分钟后稍缓解,无胸闷、胸痛,无心悸,时有咳嗽、无咳痰,无黑朦、晕厥,无头昏,头痛。曾多次就诊于我院,诊断为"风心病",多次因上述症...

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