2型糖尿病患者健康管理服务标准2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况,如出现血糖＞16.7mmo1/L或血糖＜3.9mmol/L;收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）;体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重,计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预⑴对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.Ommol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值＞7.0mmol/L）或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。2型糖尿病患者健康管理服务标准2型糖尿病患者健康管理服务标准2型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者健康管理服务标准附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□口－□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话口□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两次/周分钟/次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好2—般3差口1良好2—般3差口1良好2—般3差口1良好2—般3差□遵医行为1良好2—般3差□1良好2—般3差口1良好2—般3差口1良好2—般3差口mmmmmol/Lmmol/Lmol/Lol/L糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制！不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制！不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制！不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制！不满意3不良反应4并发症□药物名称1用拥量每日每次次mg每日每次m次g每日次每次mg—口、宀每次m每日次g2型糖尿病患者健康管理服务标准情况药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和...
