溴敌隆过量致凝血异常四例报道并文献复习溴敌隆（Bromadiolone）作为广泛使用的二代高效抗凝血杀鼠剂，又被称为“超级华法林”，属于维生素K拮抗剂，半衰期长，约24天，误食后通常需要2-5天才能出现临床迹象[1]。尽管人们直接接触溴敌隆的概率较小，且不一定有聚集中毒及明确毒物接触史，但凡临床特殊出血患者，需与本病鉴别，旨在提高对溴敌隆过量致出血的认识。现报道四例如下。1、临床资料例1女，66岁，因“反复皮肤瘀斑、血尿一周”入院。查血常规正常，尿常规：RBC4032.0/uL；凝血常规示：PT51.4s，PT-INR5.83s,APTT74.3s；凝血因子Ⅷ升高，而因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ低下，抽血送检至上海司法鉴定中心示检出溴敌隆成分，诊断凝血障碍（溴敌隆中毒）明确，予维生素K140mg/d静滴（共7天）、输注病毒灭活冰冻血浆等治疗后复查凝血常规及凝血因子正常后出院。例2男，48岁，因“持续肉眼血尿12天”在我院肾内科就诊，尿常规：蛋白1+，RBC40736/uL，WBC48/uL；尿蛋白定量0.49g；尿RBC形态多形性，肾脏B超示左肾囊肿伴囊壁钙化，考虑为“慢性肾炎”，予代文及肾炎宁治疗后效果不佳。期间查凝血常规：PT61s，PT-INR7.27s,APTT92.9s，D-D0.65；凝血因子Ⅷ升高，而因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ低下，考虑为凝血障碍，转入我科。追问病史，有接触老鼠药史，抽血送检上海司法鉴定中心,检出溴敌隆成分，诊断“维生素K缺乏症（溴敌隆中毒）”明确。予维生素K140mg/d静滴（共3天）及输注病毒灭活冰冻血浆后，患者未再有血尿，复测凝血常规及凝血因子正常后出院。例3女，67岁，因“口腔出血伴肉眼血尿一周”入院，外院查凝血功能示：PT>60s，APTT61s。予补充维生素K1、止血、补液等处理后患者未再有口腔出血及血尿，后又至我科就诊查血常规PLT371*10^9/L，尿常规：RBC36/uL；凝血常规：PT44.3s，PT-INR4.81s,APTT65.6s；凝血因子vWF、凝血因子Ⅷ升高，而因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ低下。予维生素K1治疗有效，考虑为维生素K缺乏所致，抽血送检至上海司法鉴定中心示溴敌隆阳性，诊断维生素K缺乏（溴敌隆所致）明确，予维生素K140mg/d静滴（共5天）后复查凝血常规及凝血因子常规迅速恢复，予以出院。例4男，43岁，因“腰痛一周，血尿伴皮肤黏膜出血两天”入院，当地医院查输尿管彩超示：输尿管结石，予对症处理后效果不佳，后患者出现血尿，为大量鲜血尿，并伴有皮肤黏膜、牙龈出血。至我院就诊，查血常规正常，尿常规：隐血3+，蛋白1+，RBC93376/uL，WBC509/uL；凝血常规示：PT35.7s，PT-INR3s,APTT146.7s；凝血因子示vWF、凝血因子Ⅷ升高，而因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ低下，肾脏、输尿管、膀胱超声未及明显异常，抽血送检至上海司法鉴定中心示检出溴敌隆成分，诊断为凝血障碍（溴敌隆中毒）明确，予以补充维生素K140mg/d静滴（共5天），复查凝血常规及凝血因子正常后出院。2、结果2.1临床表现：四例均表现为肉眼血尿，皮肤大片瘀斑。三例主要表现为口腔出血等特点。2.2实验室特点：四例入院时血常规示血小板基本正常，其中病例三略偏高。而凝血常规均PT、APTT、PT-INR延长。病例二，四血浆D-D增高。凝血因子则均表现为因子VII、IX、X、XI因子低下，VIII增高。三例因子II低下，三例血vWF升高，两例男性患者的XII因子低下。2.3毒物鉴定：四例入院时间，所在地区不同，仅病例二有老鼠药接触史，其余均否认接触史。将四例血液送检至上海司法鉴定科技研究所司法鉴定中心运用技术规范SJB-T-30-2013（气相分析色谱法）分析示血清中出现溴敌隆的特征色谱峰和特征碎片离子，提示溴敌隆过量。3、讨论溴敌隆主要通过抑制维生素K2,3-环氧化物酶功能，干扰维生素K依赖因子的合成，使得内外凝血途径均异常[2]。当人体内溴敌隆浓度达到中毒剂量时，则表现为蔓延性的瘀斑、血尿、牙龈出血、月经过多、关节周围出血、尿血、便血、消化道出血，甚至颅内出血等[3，4]。目前国内尚未有临床毒物鉴定来确诊溴敌隆在血清中的浓度，但MichaelB等[5]称可通过液相色谱电喷雾电离串联质谱分析来检测浓度。在治疗溴敌隆过量上也未有指南。有文献提及[5]可采用新鲜冰冻血浆、维生素K、巴比妥类药物及重组因子VIIa等治疗。其中补充维生素K作...
