编号固定形式印刷品广告申请登记表申请人住所法定代表人（负责人）申请日期受理日期说明1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。2．申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3．申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。4．申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。5．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6．本表封面第1项至第4项和表内“一、二、”由申请人填写，广告样式由申请人粘贴在粘贴处，其它由工商行政管理机关填写。7．本表当页填写不下时，可复印续填。中华人民共和国国家工商行政管理局制一、基本情况申请人：住所：邮编：法定代表人（负责人）：电话：注册资本（资金数额）：固定形式印刷品广告名称：规格：期数／年：发布范围：广告经营许可证号：营业执照号：法定代表人（负责人）签字：年月日单位盖章二、提交的文件、证件情况序号提交文件、证件名称有关情况证明页数1三、广告样式广告样式粘贴处2加盖骑缝章年月日审核意固定形式印刷品广告名称：固定形式印刷品广告规格：（长cm×宽cm）期数／年：广告发布范围：广告经营单位：工商行政管理局年月日工商行政管理局3见年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日广告许可证件核发及归档情况许可证件号核准日期年月日领许可证件人签字发许可证件人签字日期年月日电话日期年月日文件、证件归档情况4承办人签字：年月日注：领证人为其法定代表人（负责人）或其授权人。5
