蛛网膜下腔出血治疗指引VIP专享VIP免费

.卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血〔subarachnoidhemorrhage,SAH是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万,常见病因为颅内动脉瘤,其次为脑血管畸形,还有高血压性动脉硬化,也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。一、诊断〔一临床特点蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。2、主要症状：突发剧烈头痛,持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状,少数出现癫痫发作。3、主要体征：脑膜刺激征明显,眼底可见玻璃膜下出血,少数可有局灶性神经功能缺损的征象,如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。4、临床〔1一般采用Hunt和Hess分级法〔表1对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。表1Hunt和Hess分级法分类0级分级Ⅰ级标准未破裂动脉瘤无症状或轻微头痛1/7.Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱深昏迷、去大脑强直、濒死状态〔2根据格拉斯哥昏迷评分〔GlasgowComaScale,GSC和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟〔WFNS分级〔表2也广泛应用于临床。表2WFNS分级法〔1988年分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级GCS1514～1314～1312～76～3运动障碍无无有局灶症状有或无有或无5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。〔1再出血：以5～11天为高峰,81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高,约为4.1%,至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下,突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。〔2血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周,表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍,因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起,腰穿或头颅CT检查无再出血表现。〔3急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水,机制主要为脑室内积血,临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等,2/7.复查头颅CT可以诊断。〔4正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期,表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。〔二辅助检查1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法,CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池,一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况,有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。2、脑脊液〔CSF检查：通常CT检查已确诊者,腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长,CT检查可无阳性发现,而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现,且示新鲜出血,如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等,则提示已存在不同时间的SAH。3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。〔1脑血管造影〔DSA：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法,阳性率达95%,可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害,如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等,因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期,即出血3天内或3周后进行为宜。〔2CT血管成像〔CTA和MR血管成像〔MRA：是无创性的脑血管显影方法,主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查,动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。3/7.4、其他：经颅超声多普勒〔TCD动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛〔CVS倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化,可用于继发脑缺血的检测。二、治疗〔一...