住院患者自费特殊护理费用知情同意书背景自费特殊护理费用是指住院患者在接受医疗护理过程中，选择并自主承担的特殊护理项目所产生的费用。根据相关法律规定，为保障患者的知情权，特制定本知情同意书。目的本知情同意书的目的是明确住院患者选择接受自费特殊护理项目，并承担相应费用的意愿，确保患者在决策过程中了解相关风险和责任。自费特殊护理项目内容自费特殊护理项目包括但不限于：高级病房住宿费、单间住宿费、特殊护理用品费用等。知情同意内容1.我完全理解自费特殊护理项目的性质、目的、费用以及可能产生的风险。2.我选择接受自费特殊护理项目，并愿意承担相应费用。3.我理解自费特殊护理项目可能对治疗效果或康复进程产生的影响，我愿意承担由此可能带来的责任和后果。4.我知晓自费特殊护理项目的费用将不会被医疗保险机构或其他支付机构承担，费用将由我个人直接支付。5.我有权随时撤销接受任何自费特殊护理项目的决定，并不会因此受到任何歧视或不公平对待。签署我已经阅读并理解了上述内容，同意自愿接受自费特殊护理项目，并愿意承担相应费用。患者姓名：_______________。日期：_______________医生/护士签名：_______________。日期：_______________
