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工伤索赔申请书范文工伤索赔申请书范文「篇一」申请人：李××，性别：××，年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××被申请人：××××××××有限公司地址：法定代表：xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。现按八级工伤索赔请求如下：1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20xx0元3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)5、后续治疗费：20xx0元以上合计256190元。申请人：年月日[申请工伤所需材料]1、工伤认定申请表;2、身份证复印件;3、医院诊断证明或职业病诊断证明;4、工商企业登记档案资料5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)6、工伤事故报告书7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件[工伤评残所需材料]1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)2、身份证复印件;3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)4、工伤认定书(原件)5、介绍信[工伤仲裁所需材料]1、身份证复印件;2、工商企业档案登记资料3、工伤认定书;4、劳动能力鉴定结论书5、停工留薪鉴定书6、门诊病历、诊断证明、出院小结7、银行的工资明细清单8、同意安装假肢鉴定书9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表[重新鉴定所需材料]1、复查申请书1份2、身份证复印件1份3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。工伤索赔申请书范文「篇二」申请人：工作单位：住址：电话：被申请人：地址：法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：1、住院期间生活补助：4480元(35元x2/人x80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30x80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45x80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元x2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元x12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元x9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元x12月x2);事实及理由：xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：20xx年x月x日工伤索赔申请书范文「篇三」申请人：被申请人：法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30x64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45x64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；5、一...