第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页HSE/WA-204R01作业安全分析表（JSA）主持人（职务）：作业队领队：现场负责人（甲方）：时间/日期：JSA编号：设施：设施系统：设施系统编号：工作任务：#危险因素是否措施序列号负责人已实施已恢复E1该作业是否是全体施工人员都非常熟悉的作业
√如果对E1和E2两项的回答是“是”，并且对E3的回答是“否”，可以考虑终止该工作安全综合分析工作，而使用在第3页的简表
E2该作业是否具有经实践证明效果良好的作业程序/指导文件/其它工作文件
√E3以前的类似工作，是否有意外事件/事故发生
√C1在作业所在装置上或邻近区域，是否正在进行可能对该作业产生危险的施工
P该作业是否需要特殊处理
√S1是否需要封锁该工作场地并出示警示标志
√S2是否需要隔断或锁定任何电器设备或开关箱
□执行作业公司隔离/锁定程序S3是否需要对安全警报系统进行旁通
□如“是”，申请信号旁通许可，记录在相应作业许可证上
O1是否需要起重设备/工具
√O2工作人员是否有被落物砸伤的危险
√O3作业暂停时（工间休息、警报响起、改变工作顺序等），工作场地是否需要特殊安全预防措施
√O4该作业的正常开展是否取决于任何气象条件（风、温度、无雨等）或需要额外照明
√第2页共7页第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页O5是否与其它作业构成交叉作业
如有，需要特殊的控制和监督
O6是否会对海洋或大气产生污染
√O7该作业是否还存在其它危险因素
√如“有”，请列出并进行分析，采取相应预防措施
C1为进一步更新了解工作场所情况，是否需要二次核查
C2是否需要特殊设备、工具、备件或易耗材料
√如“是”，开工前，检查并确保拥有所需物品
C3本表是否对该作业危险因素进行了全面分析
