中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版) VIP免费

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonaryembolism，PE）和深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT），PE和DVT是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE发生风险增加。此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。第一部分围手术期VTE预防1概述1.1普通外科病人VTE发生率VTE是外科手术常见并发症。如无预防措施，普通外科手术病人DVT发生率为10%～40%［2］。大型手术病人当同时具有多种VTE风险因素时（年龄＞40岁、VTE病史、肿瘤等），致死性PE发生率高达5%［3］。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%［4］。日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE发生率为24.3%［5］。我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科未使用预防措施的病人术后DVT发生率为6.1%，PE为1.4%［6］。VTE发生率与手术复杂程度及时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高，乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。肿瘤病人围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低近2/3［12-13］。1.2普通外科病人VIE危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素。危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因素。（1）病人个体相关因素：高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等；（2）手术操作相关因素：手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术VTE发生风险较高。全身麻醉的VTE发生风险比椎管内和硬膜外麻醉高。2普通外科病人VTE预防指征与方法临床医师应对普通外科手术病人进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。VTE危险因素包括病人因素和手术操作因素，具体见表１。出血危险因素包括一般危险因素（如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等）和手术操作相关危险因素（如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白或血小板水平低等）。2.1VTE风险评估工具推荐使用Caprini模型［14］对普通外科病人进行VTE风险评估（见表1）。评估流程为：（1）计算病人的风险评分；（2）判断病人的风险等级（见表2）［8］。2.2VTE预防方法推荐2.2.1预防策略建议病人术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE预防。动态评估病人的VTE风险及出血风险，选择1种机械或（和）1种药物预防措施，并及时调整预防策略。具体推荐见表3。一般手术病人推荐预防7～14d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周。对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠...