四川省病历书写规范2013版VIP专享VIP免费

四川省门诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。缺一项扣1分92、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉为丙级病历。2、无现病史单项否决为乙级病历。3、无查体记录的单项否决乙级病历。4、每缺一项扣5分。5、相关项目内容不规范扣1分相关项目内容错误单项否决乙级病历。363、记录阳性体征和必要的阴性体征。4、专科体征应突出。未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分专科情况不突出的扣5分（需专科情况时）155、有诊断。6、主次诊断均应列出，排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣10分。107、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。8、应记录门诊处方用药9、抗菌素药物使用应合理。10、门诊使用了特殊使用抗菌素11、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。重要的检查结果无记录扣5分。未达到规定要求的扣1分。未达到规定要求的扣9分。单项否决丙级未达到规定要求的扣５分。2012、书写字迹清楚、工整。13、签名易认。未达到规定要求扣5分。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。10四川省急诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科缺一项扣1分。151别、工作单位、住址、药物过敏史。2、就诊时间应具体到时、分。无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范的扣5分。3、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉单项否决为丙级病历。（昏迷病人除外）2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人除外）3、无查体记录的单项否决丙级。4、主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分。5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。154、有生命体征的检查记录。5、有与主诉相关的专科检查。6、记录阳性体征和必要的阴性体征。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分。未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。257、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似诊断。8、主次诊断均应列出，排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣5分。59、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。10、应记录急诊处方用药11、抗菌素药物使用合理。12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录及患者签名。13、治疗处理应记录时间。14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。15、对于抢救病人应书写抢救记录。16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。17、有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。未达到规定要求的扣2分。未达到规定要求的扣10分。未达到规定要求的扣５分。未达到规定要求的扣3分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的扣5分3018、书写字迹清楚、工整。19、签名易认。20、接诊医师在患者就诊时应及时完成急诊病历记录。未达到规定要求扣2分/项。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。10注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明2（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否...