6-糖尿病急症VIP免费

糖尿病急症金华职业技术学院医学院胡建伟第一页，共四十二页。糖尿病酮症酸中毒第二页，共四十二页。概述酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸缺乏，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。第三页，共四十二页。概述DKA分为几个阶段：①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储藏碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒；③病情进一步开展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。第四页，共四十二页。诊断与鉴别诊断〔一〕诊断1、糖尿病病史2、诱因：感染最常见，各种应激情况、AMI、手术、严重精神刺激、胰岛素中断或不适当减量、饮食不当等。3、临床表现〔1〕“三多〞加重〔2〕代谢性酸中毒〔恶心、呕吐、头痛、呼气有烂苹果味〕第五页，共四十二页。诊断与鉴别诊断〔3〕严重脱水→休克、循环衰竭〔4〕C.N.S——嗜睡、昏迷〔5〕尿糖+++~++++，尿酮体阳性血糖＞16.7mmol/L或300mg/dl血酮体＞4.8mmol/L代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。第六页，共四十二页。诊断与鉴别诊断〔二〕鉴别诊断应与脑血管意外、尿毒症、肝性昏迷、中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒进行鉴别。第七页，共四十二页。急救〔一〕现场急救1、吸氧2、建立静脉通道3、快速补液：生理盐水，注意补钾4、小剂量胰岛素持续静滴5、监测生命体征，尤其是血压和尿量第八页，共四十二页。急救〔二〕急救措施1、绝对卧床休息，保暖，吸O2，去除诱因。2、快速补液——首要和极其关键的措施①迅速建立两条静脉通道；一条用于快速补液，另一条用于小剂量RI持续静滴。②起初1~2hr需输入生理盐水1000~2000ml，前4小时可达2000~4000ml，24hr补液量可达4000~6000ml，严重失水者可达6000~8000ml。第九页，共四十二页。急救〔二〕急救措施2、快速补液③当血糖降至13.9mmol/L时，将生理盐水改为输注参加RI的5%葡萄糖液。〔2~4g葡萄糖加1U胰岛素〕第十页，共四十二页。急救〔二〕急救措施3、胰岛素治疗〔1〕目前均采用小剂量持续静脉滴注：0.1U/kg·h使血清胰岛素浓度恒定到达100~200μU/ml，这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。〔2〕血糖下降速度不宜过快，以每小时3.9~6.1mmol/L为宜。第十一页，共四十二页。急救〔二〕急救措施3、胰岛素治疗〔3〕重症患者[指有休克和〔或〕严重酸中毒和〔或〕昏迷者]应酌情静脉注射首次负荷剂量10～20U普通〔短效〕胰岛素。第十二页，共四十二页。急救〔二〕急救措施4、纠正酸中毒一般不必补碱，补碱指征为血pH<7.1，HCO3－<5mmol/L。应采用等渗碳酸氢钠〔1.25％～1.4％〕溶液。给予碳酸氢钠50mmol/L，即将5％碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4％等渗溶液，一般仅给1～2次。第十三页，共四十二页。急救〔二〕急救措施5、补钾DKA患者有不同程度失钾，失钾总量达300～1000mmol。补钾应根据血钾和尿量：1〕治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2～4小时通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol/L〔相当于氯化钾1.0～1.5g〕；第十四页，共四十二页。急救〔二〕急救措施5、补钾2〕血钾正常、尿量>40ml/h，也立即开始补钾；3〕血钾正常、尿量＜30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；4〕血钾高于正常，暂缓补钾。5〕头24小时内可补氯化钾达6～8g或以上。第十五页，共四十二页。急救〔二〕急救措施6、处理诱发病和防治并发症〔1〕休克〔2〕严重感染〔3〕心...