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MODS病例救治体会姚华国第一页，共四十二页。病史介绍•患者，林某，女，32岁，孕41+3周，顺产一活女婴，因“产后大出血16小时，心肺脑复苏后13小时由外院〞转入•入院查体：T:36.8℃P:117次/分R:18次/分BP:142/75mmHg〔大量血管活性药物维持〕，神志浅昏迷，,双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射迟钝；机械通气,呼吸音粗,双肺闻及大量湿罗音；全身可见散在瘀斑，重度水肿；腹部膨隆，腹部伤口渗血，叩诊稍浊，肠鸣音消失；阴道填塞止血，少量外渗,无尿。第二页，共四十二页。凝血功能：PT19.9S，FIB1.98g/L,APTT54.35SD二聚体显著升高，3P(+)血常规：WBC10.5×109/L,GR68.1%,RBC4.56×1012/L,HGB62g/L,PLT133×109/L.肝肾功能：ALT1056.2AST981.4TB47.3直胆29.0间胆18.3TP57.1ALB37.6Scr222umol/L动脉血气分析：pH7.16,PO293mmHg,PCO218mmHg,K+3.0mmol/L,Na+142mmol/L,Glu8.8mmol/L,Lac8.6mmol/L,BE-10.7mmol/L凝血系统、肝肾功能障碍，失血性休克，电解质紊乱，代谢性酸中毒第三页，共四十二页。入院诊断：1、顺产(G3P1)产后失血性休克〔软产道损伤)2、心肺脑复苏后3、子宫次全切术后4、MODS〔脑肾凝血肺〕第四页，共四十二页。第五页，共四十二页。DIC的救治体会1急性肾功能衰竭的救治体会2急性肝功能衰竭的救治体会3第六页，共四十二页。患者凝血功能及腹腔出血的动态变化0102030405060708090100110120130140入院1d入院2d入院3d入院4d入院5d入院6d入院8d入院11d入院19dPTAPTTFIBPLT腹腔引流暗红色血性液体(ml)0500100015002000250030003500入院1d入院2d入院3d入院4d入院5d入院6d入院8d入院11d入院19dDIC的救治第七页，共四十二页。治疗策略1.输注大量新鲜血浆、冷沉淀以补充凝血因子。2.输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，密切监测血常规及凝血功能3.静注凝血Ⅶ因子〔诺其3.6mg〕，补充Vitk1〔由于合并肝衰〕第八页，共四十二页。DIC形成机制第九页，共四十二页。DIC发生、开展的机制十分复杂，以下几个环节较确定组织损伤〔感染、肿瘤溶解等〕导致组织因子释放入血；血管内皮的损伤；血小板的损伤；纤溶系统的激活及失调。凝血酶及纤溶酶的形成两大关键。第十页，共四十二页。1.目前还没有指导DIC治疗确实凿依据，很多有关DIC最佳答案治疗还有争论。2.由于DIC患者存在血小板或凝血因子减少引起的广泛血栓形成和出血的危险，临床医生不容易直接选择适合的治疗。DIC的救治体会第十一页，共四十二页。3.治疗DIC的关键是治疗引起DIC的根底疾病，DIC的支持治疗也是必要的，主要包括血浆或血小板的替代治疗、抗凝治疗及使用生理性凝血抑制剂等第十二页，共四十二页。血浆和血小板替代疗法治疗原那么：不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况时才进行替代治疗新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子，推荐每次10－15ml/kg血小板悬液：一般血小板计数应大于20×109/L；假设有出血病症者，应达50×109/L以上；第十三页，共四十二页。治疗原那么：在处理根底病前提下，与凝血因子同步补充指征：高凝期，微血栓塞〔器官功能衰竭〕明显的患者主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少常规剂量〔75－150IUAxa/kg.d)随机临床研究说明低分子肝素同肝素治疗DIC相比，出血病症减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明显差异抗凝治疗第十四页，共四十二页。浓缩的凝血系统抑制剂AT-Ⅲ是最重要的生理性凝血抑制剂，其在降低DIC评分、缩短DIC的持续时间、改善器官的功能等方面具有有益的作用，可显著降低患者的病死率，但还不能确定抗凝血酶-Ⅲ治疗对哪些患者在降低病死率和器官衰竭发生率方面最有效。第十五页，共四十二页。纤维蛋白原：首剂可用2－4克，静脉滴注，24h内可给8－12克，应使血浆纤维蛋白原升至1g/L以上冷沉淀：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定的V、VIII因子；凝血酶原复合物：在严重肝病合并DIC时使用第十六页，共四十二页。抗纤溶药的使用：适用于根底病因去除，于抗凝药同时使用〔抑肽酶〕溶栓疗法:使用于DIC后期，器官功能衰竭，上述治疗无效者激素的使用并非常规DIC治...