8-右心导管、肺动脉造影、急性肺血管反应试验-陈发东VIP免费

右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管反响试验陈发东心肺循环中心上海市肺科医院同济大学医学院2022-9-24第一页，共五十五页。右心导管检查的历史1929年WernerForssmann1953年MichaelLategolaandHermannRahn1970年DrH.J.SwanandDr.WillimGanz1972年开始应用于临床第二页，共五十五页。常用的漂浮导管第三页，共五十五页。右心导管检查的目的明确诊断分析病情轻重判断靶向药物治疗效果肺动脉造影介入治疗急性肺血管反响试验第四页，共五十五页。ERS/ESC指南:PH诊断GalièNetal.EurHeartJ2022&EurRespJ2022第五页，共五十五页。右心导管检查在我国的状况我国目前右心导管检查普及率极低医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗中的意义缺乏认识过度担忧右心导管检查的危险性缺乏标准的右心导管检查技术和操作标准患者对右心导管检查的恐惧，依从性差第六页，共五十五页。血流动力学概念Pulmonaryhypertension〔PH〕肺高血压Pulmonaryarterialhypertension〔PAH〕肺动脉高压IdiopathicPAH〔IPAH〕特发性肺动脉高压〔取消过去PPH，原发性肺动脉高压〕第七页，共五十五页。肺高血压的血流动力学定义运动后PH右心导管术是金标准，为确诊肺高血压必须进行该项检查GalièNetcoll.EurHeartJ2022&EurRespJ2022第八页，共五十五页。超声心动图第九页，共五十五页。肺高血压右心导管–vs.超声心动图MukerjeeD,etal.Rheumatology2004;43:461-6第十页，共五十五页。静息状态下肺动脉平均压正常静息状态下PAPm:14±3.3mmHg正常上限(mean±2SD):20.6mmHgPAPmean(mmHg)*正常上限20临界状态21-24确定肺高压≥25第十一页，共五十五页。右心导管检查-心输出量和肺血管阻力•心输出量〔CO〕•使用Fick法进行测量•在心内存在左-右或右-左分流时必须使用•在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好•热稀释法•通常在肺动脉高压评估过程中可以获得满意结果•肺血管阻力〔PVR〕计算•PVR=(mPAP-PCWP)/COWoodunits•PVR=(mPAP-PCWP)/COx80dyn.s-5第十二页，共五十五页。最新肺高压临床分类(第四届世界肺高压研讨会–DanaPoint,加利福尼亚–2022年2月)SimonneauG,etal.JAmCollCardiol2022.3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压3.1.慢性阻塞性肺病3.2.间质性肺病3.3.其他混合限制性和阻塞性肺病3.4.呼吸睡眠障碍3.5.肺泡通气缺乏3.6.长期高原暴露3.7.发育畸形4.慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)5.不明原因或者多重机制引起的肺高压5.1.血液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术5.2.系统性疾病：血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增多症，神经纤维瘤5.3.代谢性疾病：糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病5.4.其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰的血液透析1.肺动脉高压〔PAH〕1.1.特发性PAH1.2.遗传性1.2.1.BMPR21.2.2.ALK1,endoglin(伴随/不伴HHT)1.2.3.未知1.3.药物和毒物引起1.4.相关性因素所致:1.4.1.结缔组织病1.4.2.HIV感染1.4.3.门静脉高压1.4.4.先天性心脏病1.4.5.血吸虫病1.4.6.慢性溶血性贫血1.5.新生儿持续肺高压1’.肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤2.左心疾病相关性肺高压2.1.收缩功能不全2.2.舒张功能不全2.3.瓣膜病第十三页，共五十五页。高动力性COPAP;↓PVR阻力性(PVR)TPG>12mmHg被动性(TPG12mmHg)反应性(TPG>12mmHg)毛细血管前(PCWP15mmHg)毛细血管后(PCWP>15mmHg)心内获大血管左向右分流;门脉高压;动静脉直捷交通;贫血;甲亢…特发性获相关性肺动脉高压;呼吸系统疾病相关肺高压;慢性血栓栓塞性肺高压…左心疾病第十四页，共五十五页。时间PAPPVRCO无病症期/代偿期有病症期/失代偿期症状阈值右心衰竭恶化期/失代偿期第十五页，共五十五页。ESCGuidelines.EurHeartJ2004:25:2243-78.血流动力学•右房压•肺动脉平均压•心输出量•混合静脉血氧饱和度•急性肺血管扩张试验阳性•依前列醇治疗三月后肺血管阻力下降<30%第十六页，共五十五页。VariablemPAPmRAPCIOddsratio1.02(1.01-1.03)1.07(1.03-1.10)0.59(0.42-0.84)美国NIH注册登记研究(80’s)1‘传统’治疗(抗凝,利尿,CCBs…)VariableHR(95%CI)PvalueBaselineRAP12mmHg2....