ACS的救治精讲VIP免费

ACS的救治中山大学附属一院CCU林春喜第一页，共六十九页。急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes,ACS）•是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征\2第二页，共六十九页。冠状动脉硬化症：一种慢性炎性疾病……伴急性发作时间不稳定斑块稳定斑块脆性/稳定的急性冠状动脉事件斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂急性冠状动脉事件急性冠状动脉事件斑块破裂斑块破裂3第三页，共六十九页。ACS的分类4第四页，共六十九页。血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的急性冠脉综合征非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗5第五页，共六十九页。ACS的治疗决策•ST段抬高的急性冠状动脉综合征–开通已经闭塞的冠状动脉–避免形成Q波–溶栓或者直接PTCA•ST段不抬高的急性冠状动脉综合征–避免冠状动脉闭塞–避免形成ST段抬高的心肌梗死–不能溶栓–抗栓+抗缺血+PCI6第六页，共六十九页。伴有ST段持续抬高的急性冠脉综合症（STE-ACS)7第七页，共六十九页。主要思想•早期诊断及分诊•尽早开始再灌注治疗•优化二级预防8第八页，共六十九页。9第九页，共六十九页。再灌注治疗溶栓治疗介入治疗(PCI)直接PCI补救性PCI•急诊CABG10第十页，共六十九页。STE-ACS患者的紧急再灌注治疗•持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；•相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；•心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。11第十一页，共六十九页。12第十二页，共六十九页。院前诊断及分诊（最佳途径）Ambulance症状符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、分诊及处理PrivatetransportationTransfer*有条件进行PCI的医院不具备PCI条件的医院EMS:急诊医疗体系;STEMI:急性ST段抬高的心肌梗死;GP:一般执业医生;PCI:经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程;虚线：应当避免*24/7service13第十三页，共六十九页。治疗建议ClassLOE•所有胸部疼痛/不适的患者，起病<12小时，伴持续ST段抬高或（可能的）新发的左束支传导阻滞均适宜接受再灌注治疗•患者症状出现>12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗•对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注（PCI）•对症状出现>24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCIIIIaIIbIIIACBB最佳再灌注治疗策略的选择14第十四页，共六十九页。最佳再灌注治疗策略的选择（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloontime）<90分钟。（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloontime>90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime）<30分钟。15第十五页，共六十九页。STEMI:直接PCIvs院内溶栓治疗KeeleyandGrinesLancet.2003.Frequency,%504030201002520151050死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血死亡、非致命性再梗或卒中长期疗效短期疗效P=0.0019P=0.0053P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.0002P=0.0003P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.0032P<0.0001P=0.0004---PTCA溶栓治疗死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血死亡、非致命性再梗或卒中16第十六页，共六十九页。PTC...