HCVHCV感染相关冷球蛋白血症感染相关冷球蛋白血症及其肾脏损害及其肾脏损害肾病科第一页，共十八页。第一页，共十八页。冷球蛋白是一种含有类风湿因子〔RF〕的单克隆或多克隆的免疫球蛋白，由B淋巴细胞增殖所致，是在低温时沉淀的免疫复合物。冷球蛋白血症是由于冷球蛋白沉积于血管内皮，导致皮肤、肾脏、周围神经等病变，产生皮肤血管炎、肾小球肾炎和神经系统病症等主要累及中小动脉的系统性血管炎。定义第二页，共十八页。第二页，共十八页。冷球蛋白是在低温〔0~4℃〕沉淀，复温至37℃时再溶解的免疫球蛋白或免疫复合物，检测时在37℃取20ml血样在4℃低温放置7d，通过冷沉比容方法测定离心沉淀物量，通过免疫固定电泳分型。根据免疫化学成分冷球蛋白分为三型：Ⅰ型是单克隆冷球蛋白；Ⅱ型和Ⅲ型是混合性冷球蛋白；Ⅱ-Ⅲ型混合性冷球蛋白〔免疫迎迹法〕血清中Ⅰ型和Ⅱ型冷球蛋白的含量高，常大于5mg∕ml,Ⅲ型冷球蛋白的含量较低，常小于1mg∕ml.冷球蛋白的性质及分类第三页，共十八页。第三页，共十八页。类型组成发病率病因Ⅰ型单克隆IgG、IgA,IgM10%~15%多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症，白血病〔慢淋〕、非何杰金淋巴瘤等淋巴增生性疾病Ⅱ型单克隆IgM-RF50%~60%感染〔主要是HCV感染〕，〔混合性〕〔或IgG,IgA〕自身免疫或淋巴增生性疾病与多克隆Ig〔主要是IgG“〕结合原发性〞少见Ⅱ-Ⅲ型寡克隆IgM-RF或多克隆〔混合性〕和单克隆混合的IgMⅢ型多克隆Ig与多克隆Ig-RF30%~40%感染〔主要是HCV感染〕〔混合性〕〔主要是IgM〕结合“自身免疫性疾病多见，原发性〞少见冷球蛋白血症的分类及病因第四页，共十八页。第四页，共十八页。冷球蛋白血症主要见于三类疾病：〔1〕肿瘤：如多发性骨髓瘤，华氏巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病、非何杰金淋巴瘤，产生单克隆冷球蛋白：〔2〕自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干澡综合征和其它自身免疫性疾病：〔3〕感染：包括病毒〔如HBV、HCV、EB病毒，柯萨奇B病毒和HIV〕、细菌〔如链球菌、梅毒螺旋体、结核分枝杆菌〕和寄生虫〔如克氏锥虫、疟原虫〕。冷球蛋白血症的病因及发生机制第五页，共十八页。第五页，共十八页。一般MC与HCV感染密切相关。影响HCV感染者产生冷球蛋白血症的因素地理位置〔欧洲南部60%的HCV感染者存在冷球蛋白血症〕，病程〔冷球蛋白血症是HCV感染的后期表现。其感染HCV的病程是不伴冷球蛋白血症的2倍〕、肝病严重程度〔MC者进展至肝硬化的风险是不伴冷球蛋白血症的4.87倍冷球蛋白的检测方法HCV感染与冷球蛋白血症第六页，共十八页。第六页，共十八页。HCV相关的MC的形成经历三个重要的阶段：〔1〕慢性HCV感染;(2)B淋巴细胞克隆增殖：〔3〕免疫复合物介导的血管炎，慢性HCV感染通过多种病毒蛋白与B淋巴细胞外表抗体结合持续刺激，导致B淋巴细胞的克隆增殖，产生IgM-RF是形成MC的关键。HCV感染冷球蛋白血症产生的机制第七页，共十八页。第七页，共十八页。混合性冷球蛋白血症的临床特征▶皮肤紫癜98%乏力98%关节痛91%周围神经病变81%肝脏损害73%雷诺现象32%枯燥综合征51%肾脏损害31%非何杰金B细胞淋巴瘤11%非侵蚀性关节炎8%第八页，共十八页。第八页，共十八页。肝细胞癌3%Ⅱ/Ⅲ冷球蛋白血症2/1补体C3〔mg/dl〕〔参考值60~130mg/dl〕93±30补体C4〔mg/dl〕〔参考值20~55mg/dl〕10±12抗核抗体30%抗线粒体抗体9%抗平滑肌抗体18%HCV-Ab或HCV-RNA92%HBsAb32%HBsAg1%第九页，共十八页。第九页，共十八页。临床表现尿检异常：肾病范围的蛋白尿〔约20%〕镜下血尿肉眼血尿20%~30%的患者伴有不同程度的肾功能减退甚至表现为急进性肾炎综合征约半数的患者会出现较严重的高血压冷球蛋白血症性肾损害第十页，共十八页。第十页，共十八页。病理改变Ⅰ型膜增生性病变最常见，“光镜：为肾小球毛细血管袢内见冷球蛋白组成的栓子〞，常伴单核细胞和中性粒细胞浸润，内皮下见大量沉积物，可占据整个肾小球毛细血管袢，HE染色时为嗜伊红性，PAS呈阳性，Masson三色染色为红色，非嗜银，刚果红染色阴性［24］.约30%可伴中小动脉病变，包括...
