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重症急性胰腺炎的诊断与治疗苏州大学附属第二消化科王少峰第一页，共六十九页。一、概述急性胰腺炎〔acutepacreatitis,AP〕是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反响为主要特征,伴可不伴其他器官功能改变的疾病.临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，大多数患者的病情呈自限性；20%~30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5%~10%。第二页，共六十九页。二、术语和定义临床用术语其他术语第三页，共六十九页。〔一〕临床术语第四页，共六十九页。1.AP临床上表现为急性、持续性腹痛〔偶无腹痛〕，血清淀粉酶活性增高≥正常上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。第五页，共六十九页。2.轻症AP(MAP)具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症〔胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿〕；对液体补充治疗反响良好。Ranson评分＜3，或APACHE-Ⅱ＜8，或CT分级为A、B、C。第六页，共六十九页。3.重症AP(SAP)具备AP的临床表现和生化改变，且具有以下之一者：局部并发症〔胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿〕；器官衰竭；功能障碍或对液体补充治疗反响良好。Ranson评分≥3；或APACHE-Ⅱ≥8；CT分级为D、E。第七页，共六十九页。4.建议〔1〕对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为爆发性胰腺炎〔fulminaatepancreatitis),或早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72h内出现以下之一者：肾功能衰竭〔血清肌酐176.8＞μmol/L);呼吸衰竭(PaO2≤mmHg);休克(收缩压≤80mmHg,持续15min);凝血功能障碍[PT小于正常人的70%、和/或APTT＞45s]；败血症〔T＞38.5℃、WBC＞16.0×109/L、剩余碱≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性〕；全身炎症反响综合症.第八页，共六十九页。4.建议〔2〕临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎〞或“急性坏死性胰腺炎〞，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎〞，“急性出血性胰腺炎〞“急性胰腺蜂窝炎〞等名称。第九页，共六十九页。4.建议〔3〕临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP〔胆源性、重型、ARDS〕，AP〔胆源性、轻型〕。第十页，共六十九页。4.建议〔4〕AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级；临床科研用多采用于APACHE-Ⅱ积分和CT分级。第十一页，共六十九页。(二)其他术语急性液体积聚：发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜.胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。第十二页，共六十九页。三、AP病因第十三页，共六十九页。(一)常见病因胆石症(包括胆道微结石)酒精高脂血症第十四页，共六十九页。〔二〕其他病因壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物逆行性胰胆管造影(ERCP)后十二指肠乳头旁憩室外伤性高钙血症腹部手术后胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌,血管炎感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,AIDS病毒,蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮,枯燥综合征)α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。第十五页，共六十九页。〔三〕特发性经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎，约占5%~7%未能找到病因。第十六页，共六十九页。四、AP病因调查详细询问病史：家族史、既往史、酒精摄入史、服药史等，计算体重指数(BMI)。根本检查：血清淀粉酶测定、肝功能、血脂、血糖、血钙；腹部B超检查。深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标志物测定〔CEA、CA19-9〕；CT扫描〔必要时增强CT〕，ERCP/MRCP，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压〔必要时〕胰腺外分泌功能检测等。第十七页，共六十九页。五、AP诊断流程第十八页，共六十九页。〔一〕AP临床表现第十九页，共六十九页。1.临床病症腹痛是AP的主要病症，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕...