PSA筛查在前列腺癌中的地位与争议热点桐庐县第一人民医院洪钟亮第一页，共二十一页。概况：前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤。由于前列腺癌具有发病隐匿、病程较长、早期病症不典型等特点，使疾病的早期预防、早期诊断和治疗面临严峻的考验。在过去的30年间，前列腺特异性抗原〔PSA〕检测和DRE的推广应用已经显著提高了前列腺癌的早期诊断率，使局部患者能够通过早期手术获得治愈时机，但同时存在的筛查准确率低、医疗资源浪费、过度诊断和过度治疗等问题至今仍有争议。如何解读PSA筛查在前列腺癌的中的地位？第二页，共二十一页。PSA是前列腺癌最重要的标志物之一。正常情况下主要局限于前列腺组织中，组织癌变时，大量PSA进入血液循环使血中PSA水平升高。PSA是前列腺组织特异性而非前列腺癌特异性抗原，检测时要考虑急性尿潴留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、射精、经尿道手术等影响因素。第三页，共二十一页。PSA升高的诊断步骤PSA4-10ng/mlDRE或TRUS异常者活检DRE或TRUS正常者F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月复查上述指标,有异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后活检，活检前复查PSA活检阴性者每三月复查PSA、DRE,TRUS，3个月后再活检F/T、PSAD、PSAV只要一项异常者就要活检活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE有异常再活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后再活检第四页，共二十一页。PSA升高的诊断步骤PSA>10ng/ml穿刺活检活检阳性前列腺癌非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检(连续两次病理阴性,3个月后复查PSA，根据PSA变化可屡次穿刺)活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检第五页，共二十一页。目前，前列腺癌PSA筛查的价值已成为学术界争论最多的热点问题之一。以PSA为根底的筛查虽显著提高了前列腺癌发现率，但多为进展缓慢、侵袭性低、无临床病症的隐匿性前列腺癌，仅有少量因具有高侵袭性、发生转移而导致患者死亡。经筛查发现的23%~42%的患者存在过度治疗，增加了社会医疗负担，也给患者增加了不必要的痛苦和损伤。为明确此问题，美国及欧洲分别进行了两项前瞻性验证研究，但两研究得出的结论截然相反，从而引发了人们对前列腺癌筛查价值的讨论。第六页，共二十一页。美国预防效劳特别工作组〔USPSTF〕基于以下原因质疑PSA筛查：①PSA筛查对于减少前列腺癌致死率帮助甚微；②PSA筛查不能特异性诊断高侵袭性前列腺癌，并可能带来心理及生理上的伤害，如过度诊断和过度治疗造成精神损伤；③超声引导的前列腺癌活检可导致血尿或感染；④前列腺癌根治术可能引起尿失禁和阳痿。第七页，共二十一页。一些文献说明，局限性前列腺癌的5年存活率高达99%,而广泛转移的患者仅为31%,高侵袭性前列腺癌早期常发生微小转移。虽然PSA筛查不能改变前列腺癌的恶性程度，但使用PSA筛查对于前列腺癌的早期诊断有价值，可减少其死亡率。第八页，共二十一页。PSA筛查可挽救前列腺癌患者的生命美国泌尿学会〔AUA〕的专家认为PSA筛查可挽救前列腺癌患者的生命是毋庸置疑的。USPSTF专家组成员并不包含泌尿肿瘤学专家，可能低估了PSA的筛查作用，而过度夸大了其筛查的危害。因此基于上述各种因素，对于PSA筛查的利与弊尚未得出明确的结论，学者们再一次对PSA筛查的合理性和准确性进行了深度的争论。第九页，共二十一页。两项最重要的相关研究：美国的PLCO研究欧洲的ERSPC研究这两项研究结果的发表已成为人们评价PSA筛查利与弊最主要的理论依据。第十页，共二十一页。PLCO研究：(由美国国立癌症研究所(NCI)承担，全美10家研究中心参与)此研究共纳入76693例受试者，在随访13年后统计数据发现：筛查组和对照组的前列腺癌累积发病率分别是11%和9.9%,两组患者的年龄、既往PSA检测结果和伴随疾病均无明显差异。这个结果可能提示PSA筛查未能使患者获益，但该研究受限于入组黑非洲裔和家族性患者比例过少、筛查组活检比例<50%和对照组PSA筛查比例>50%等因素影响，还有待进一步研究加以论证。第十一页，共二十一页。ERSPC研究：欧洲7个国家参与此研究纳入了7个国家的182160例受试者，在随访11年后发现，4个国家的筛查组转移性前列腺癌的累...
