ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第一页，共二十六页。不充分的抗感染治疗和高死亡率相关29.924.73711.916.215.601020304050Ibrahim(n=492)Alvarez-Lerma(n=430)Rello(n=113)死亡率(%)不充分充分血流感染NP/VAP1.IbrahimEHetal.Chest.2000;118:146-155.2.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.3.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.123第二页，共二十六页。ICU不充分抗感染治疗的原因•即便是抗菌谱能覆盖，但药物本身的PKPD特性和病人情况也会导致。•这个我还要查查文献第三页，共二十六页。抗菌药物代谢的影响因素：其物理特性FedericoPetal.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038亲水性•β-内酰胺酶类•青霉素•头孢菌素•卡巴培南内•糖肽类，万古霉素•氨基糖甙类•分布容积有限•无法主动转运以通过从血浆透析膜•对细胞内致病菌无活性•通过肾脏代谢亲脂性•大环内酯类•氟喹诺酮类•四环素类•氯霉素•利福平•利奈唑胺•分布容积大•可自由扩散以通过从血浆透析膜•对细胞内致病菌有活性•通常通过肝脏代谢第四页，共二十六页。浓度时间024小时12小时浓度依赖性药物受影响较大如万古霉素MICAUC时间>MIC血浆峰浓度时间依赖性药物受影响较小如利奈唑胺PaiABetal.AdvancesinChronicKidneyDisease,Vol13,No3(July),2006:pp259-270抗菌药物代谢的影响因素：其药代动力学抗菌药杀菌模式抗生素后效应PK/PD评价参数利奈唑胺时间依赖性轻～中度T>MIC万古霉素浓度时间依赖性持续较长AUC24/MIC第五页，共二十六页。万古霉素的目标AUC/MICMIC时间(h)浓度(µg/mL)0AUC/MIC当MIC增加时，AUC也随之增加以到达目标范围对象剂量AUC/MICMIC=1MIC=2对70Kg的成年人静脉滴注万古霉素1gq12h，谷浓度5-10mg/L250125万古霉素2gq12h/1gq8h，谷浓度15-20mg/L400－第六页，共二十六页。万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳MoisePAetal.AmJHealthSystPharm.200015;:S4-9.24%78%0%20%40%60%80%100%治疗成功率(%)AUC/MIC≤345AUC/MIC>345(n=21)(n=32)治疗呼吸道感染，万古霉素AUC24/MIC>345时，疗效更佳一项对70例下呼吸道感染患者静脉滴注万古霉素，进行剂量调整到达血药浓度在10-30mg/mL，评价万古霉素AUC/MIC与临床疗效关系的研究第七页，共二十六页。Moise-BroderPAetal.ClinPharmacokinet.2004;43:925-942.治疗时间(天数)102030细菌培养阳性率(%)020406080100AUC24/MIC＜400(n=16)AUC24/MIC≥400(n=18)治疗金葡菌肺炎，万古霉素AUC24/MIC>400时，细菌培养阳性率更低万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳一项对160例金葡菌所致下呼吸道感染患者静脉滴注万古霉素，评价万古霉素AUC/MIC与临床疗效关系的研究第八页，共二十六页。1.张婴元等。中国抗感染化疗杂志。2003;3:138-142560280140384192910100200300400500600MIC=0.5MIC=1MIC=2老年组青年组AUC24/MIC(AUC=280mg.h/L)(AUC=192mg.h/L)MIC增加时，静脉滴注1g万古霉素AUC/MIC值远低于目标靶位随着MIC增加，万古霉素AUC/MIC值降低一项对男性老年健康志愿者(p平均年龄71岁)及男性年轻健康志愿者(平均年龄23岁)静脉滴注1g万古霉素后，测定万古霉素在在健康老年人及年轻人体内药代动力学参数第九页，共二十六页。随万古霉素MIC增加，其治疗成功率下降JAC.2022;31:1-9第十页，共二十六页。万古霉素MIC与死亡风险JAC.2022;31:1-9第十一页，共二十六页。VancomycinandStaphylococcusaureus—AnAntibioticEntersObsolescence.CID2007;44:1543如何增加万古霉素的疗效？•有认为剂量提高还缺乏够。必须AUC24/MIC400≧，欲使达标机率95%～100%，剂量需56～70mg/kg/天•药物总浓度AUIC400，按游离浓度计〔万古霉素血清结合率为60%〕，AUIC应是约160；但在粒缺大鼠大腿感染模型的研究，欲提高治疗的成功率，游离AUIC需要约500，相应的总AUIC是833。按此标准70kg的患者〔万古霉素对MRSA的MIC是1μg/mL〕，那么所需的剂量是110～140mg/kg•提高剂量很可能增加肾毒性。在94例MRSA-HCAP治疗中万古霉素谷浓度>15μg/mL时肾毒性〔界定为肌酐去除率下降≧25%〕59%，而较低谷浓度时其肾毒性30%〔P=0.0006〕第十二页，共二十六页。PeaD,Vi...
