欢送光临Welcome第一页，共五十九页。ICU多重耐药菌感染的临床治疗体会theclinicaltreatmentexperience:multi-resistantbacteriainfectioninICU病例报告CaseReport第二页，共五十九页。患者，男，53岁；主诉：车祸致全身多处伤3天，呼吸困难2天。现病史：患者于2022.6.29因车祸致全身多处伤，伤后患者出现短暂昏迷。紧急送往当地医院，急诊行CT等检查提示肝破裂。6.29急诊行肝破裂修补术+胆囊切除术，术后患者复苏后拔管出现呼吸困难，行气管切开。术后腹部引流管口大量胆汁渗出，为求进一步治疗转往我院。病例资料第三页，共五十九页。既往史：8年前有外伤性左下肢足部骨折史。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。外院主要诊疗情况〔6.29-7.1〕：头孢地嗪钠2.0g静滴q12h〔6.29-7.1〕预防感染治疗。术中输注去白细胞悬浮红细胞3U。第四页，共五十九页。入科诊断一、多发伤：1.腹部闭合外伤：肝破裂修补术后、胆囊切除术后2.胸部外伤：肺挫伤双侧胸腔积液多发肋骨骨折3.左下肢开放性骨折石膏外固定后4.全身多发皮肤软组织挫伤二、并发症：1.失血性贫血第五页，共五十九页。7月1日入院时情况：•生命体征：•T38.5℃，未使用血管活性药，BP136/78mmHg，HR97次/分，Resp21次/分；•体查：•气管切开，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音；•右侧腹部可见膈下、肝下、盆腔引流管各一根，引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出，敷料已渗湿。•肠鸣音弱，移动性浊音可疑阳性。第六页，共五十九页。7月2日双肺下叶局部膨胀不全，肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶，考虑肝挫伤可能性大，胆囊显示不清，胆囊窝区域高密度影，积血？第七页，共五十九页。实验室检查：血常规：WBC11.5*10E9/L，NEUT0.82，HGB66g/L，PLT68*10E9/L；肝功能：ALT411U/L，AST171U/L，TB40.3mmol/L，DB30.0mmol/L；氧和指数：210；肾功能：正常。淀粉酶：正常第八页，共五十九页。转入后处理：•继续呼吸机辅助通气；•继续予注射用头孢地嗪2.0g静滴q12h；•感染评估：完善血培养、腹腔引流液培养、痰培养。第九页，共五十九页。7月5日第十页，共五十九页。7月1日-5日感染指标抗生素需要调整吗？第十一页，共五十九页。面临问题1.发热原因：VAP？2.我们的抗生素需要调整吗？3.选择哪种抗生素？第十二页，共五十九页。气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内VAP定义HAP：入院48小时以后发生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2022,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416第十三页，共五十九页。临床诊断临床表现：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。2/前三项+第4项第十四页，共五十九页。初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌早发VAP可选药物阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南第十五页，共五十九页。2022中国VAP指南：病情改善通常需要48–72小时，此前不应改变治疗，除非病情迅速恶化(III)。疗程第3天常可根据临床指标评估治疗有无反响(II)第十六页，共五十九页。VAPVAP：治疗后评估：治疗后评估ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-7248-72小时临床改善小时临床改善48-7248-72小时临床改善小时临床改善寻找其他致病菌寻找其他致病菌,,并发症并发症,,其他诊断其他诊断或其他感染灶或其他感染灶寻找其他致病菌寻找其他致病菌,,并发症并发症,,其他诊断其他诊断或其他感染灶或其他感染灶调整抗生素调整抗生素,,寻找其寻找其他致病菌他致病菌,,并发症并发症,,其其他诊断或其他感染灶他诊断或其他感染灶...
