低血容量的早期识别低血容量的早期识别福建医科大学附属第一医院心内科福建医科大学附属第一医院心内科庄伟庄伟病例信息病例信息——病史——病史患者：患者：吴吴XXXX，男，，男，4747岁，岁，2010.10.1003:052010.10.1003:05住我科。住我科。主诉：主诉：突发胸痛突发胸痛55小时。小时。入院：入院：BP102/62mmHgBP102/62mmHg，，HR73bpmHR73bpm，余无特殊。，余无特殊。入院诊断：入院诊断：1.1.冠心病，急性前壁心肌梗死冠心病，急性前壁心肌梗死2.22.2型糖尿病型糖尿病入院后：即行入院后：即行PTCA+PTCA+支架植入术支架植入术入院入院55小时，发现血压低，小时，发现血压低，80-90/50-80-90/50-60mmHg60mmHg，患者口干，尿少，无头晕、胸闷、气，患者口干，尿少，无头晕、胸闷、气促、黑便等其他不适促、黑便等其他不适CVP5cmHCVP5cmH22OO。。神清，口唇稍干，肢温正常。双肺无啰音，神清，口唇稍干，肢温正常。双肺无啰音，HR66bpmHR66bpm，律齐，无杂音。腹部（，律齐，无杂音。腹部（--）。）。病例信息病例信息——查体——查体0102030405060708090100110120130病程中血压变化情况SBPmmHgDBPmmHgHRbpmCVPcmH2O尿量*10ml线性(CVPcmH2O)SBPmmHg10101096989079979910951010101095959910999799121211DBPmmHg62596658595440585365645664597055595567676866747565HRbpm73748272757775677373777774706563656265656767707371CVPcmH2O5610尿量*10ml0180700000000000500400000400h(03:1h2h3h4h5h6h7h8h9h10h11h12h13h14h15h16h17h18h19h20h21h22h23h24h病例信息病例信息——指标情况——指标情况低血容量是指各种原因引起的循环容量丢失，而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足。进一步进展，则出现细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，即为休克。早期识别的重要性。临床上常用的传统评价指标——间接判断容量状态意识状态改变皮肤湿冷，明显口干SBP下降（<90mmHg/较基础血压下降40mmHg）脉压差减少（<20mmHg）尿量减少（<0.5mL/kg·h）心率>100bpm中心静脉压（CVP）<5mmHg肺动脉楔压（PAWP）<8mmHg快速补液试验快速补液试验即在即在30min30min内输入内输入500500～～1000ml1000ml晶体液或晶体液或300300～～500ml500ml胶体液胶体液同时根据患者反应性同时根据患者反应性((血压升高和尿量增血压升高和尿量增加加))和耐受性和耐受性((血管内容量负荷过多血管内容量负荷过多))来来决定是否再次给予快速补液试验决定是否再次给予快速补液试验压力指标的局限性——这些压力指标易得，但有局限血压的下降不明显或滞后，低血压对于中等量和大量失血的敏感性分别为13％和33％。CVP、PAWP只能间接反映心脏对回心血量的泵出能力，往往受心脏顺应性、胸腔内压等多种因素的影响，不能准确反映容量状态并提示静脉回流量是否充足，因此CVP、PAWP要与动脉血压结合连续观察，对调节输液量和速度才有意义。进展：容量指标——PiCCO、Swan-Ganz等有创血流动力学监测——更能准确反应容量反应性和容量状态心排血量（CO）：补液后CO变化值大于10％～15％每搏量（SV）：补液后变化值大于10％～20％胸腔内血容积（ITBV）每搏输出量变异度（SVV）收缩压变异度（SPV）脉搏压变异度（PPV）氧代谢指标血乳酸>2mmol/L碱缺失<-2mmol/L静脉血氧饱和度（SvO2）<60％
