2022胃食管反流性咳嗽的诊治全文VIP免费

2022胃食管反流性咳嗽的诊治（全文）摘要胃食管反流性咳嗽伴随的典型反流症状具有诊断提示性，问卷调查为有价值的筛查手段，反流监测能提供异常反流的客观诊断依据，抗反流治疗有效为确诊条件。抑酸药物仍为一线治疗。神经调节剂治疗难治性胃食管反流性咳嗽的益处尚需进一步明确。抗反流手术对部分有指征的患者可能为有前景的根治疗法。胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedcough，GERC）为慢性咳嗽的常见病因［1］。由于涉及多学科，GERC的诊治在慢性咳嗽常见病因中最有难度。近年来，随着对GERC的认识不断深入，GERC的关键临床问题已形成共识，但仍有一些争议。一、诊断当慢性咳嗽患者伴反酸和烧心等典型反流症状，或遵循指南推荐的诊治流程排除慢性咳嗽其他常见病因，或针对当前的非GERC病因规范治疗后效果不佳时，就要考虑GERC的可能。诊断要点是在综合分析症状和体征基础上，获取异常胃食管反流的客观证据，建立反流和咳嗽的因果关系。（一）症状特点GERC多为干咳或有少量白黏痰，日重夜轻，可能与进食和体位相关，但咳嗽特点的诊断价值意见不一。比较一致的认识是伴随的反酸和烧心等典型反流症状具有高度GERC诊断指向性［2］，并被国内外咳嗽指南推荐作为GERC的重要识别指标。不过，部分GERC缺乏典型反流症状，或即使有反酸和烧心也并不意味着就是GERC。因此，单纯依据症状特点不足以正确诊断或排除GERC。患者主观感受和表达能力的差异可导致对症状描述的易变性和不确定性，通过问卷调查定量分析相关症状频率和强度有助于诊断GERC。常用的胃食管反流病问卷对GERC诊断的敏感度中等，而特异度较高，问卷积分越高GERC可能性越大［3］。然而，该问卷缺乏咳嗽评估项目，对无反酸或烧心症状的GERC没有识别能力。Hull气道反流问卷除典型反流症状外，还包含咳嗽特征和其他食管外症状条款，评估内容比较全面，但其识别GERC的实际能力并未优于胃食管反流病问卷［4］。不过，问卷调查尽管有主观性和诊断精度不高的局限性，但有简单方便和可反复进行的优势，应该是诊断GERC的有价值参考指标，可作为经验性治疗或者选择有创胃食管反流辅助检查前的筛查手段。（二）辅助检查1.胃食管反流监测：24h食管pH监测和食管阻抗-pH监测能探测异常酸反流，提供反流与咳嗽可能因果关系的信息，为指南推荐的敏感和特异GERC辅助检查。食管阻抗-pH监测还可识别气体、液体或混合反流，将反流分为酸性或非酸性（弱酸或弱碱），查明反流物到达食管腔内的高度，与客观咳嗽频率测定结合可进一步提高诊断精度，优于24h食管pH监测，已成为胃食管反流监测的金标准［5］。2018年胃食管反流病里昂共识建议的异常胃食管反流监测标准包括食管酸暴露时间>6%、症状相关概率≥95%和24h反流总次数>80次［5］。我国新修订的咳嗽的诊断与治疗指南（2021）［1］参考里昂共识，在诊断标准中也用食管酸暴露时间取代了重复性差的DeMeester积分。基于上述新标准的GERC诊断敏感度和特异度分别为93%和64%［6］。由于如何解释反流监测结果尚未达成一致意见，美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）和欧洲呼吸学会（EuropeanRespiratorySociety，ERS）的咳嗽指南没有推出类似的GERC诊断标准。我国咳嗽指南修订时提出明确的GERC诊治标准是非常有益的尝试，增加了指南的可操作性，反映了国际上该领域的新认识和新进展，明显提高了GERC诊断效率。虽然标准的诊断精度目前还不能完全满足临床需要，但为今后进一步修改完善预留了空间。高分辨率食管测压除用于食管阻抗-pH监测前定位食管下括约肌位置，以便准确放置阻抗-pH导管外，也能测定食管下括约肌的压力、长度、松弛度，评估食管-胃连接处的形态以及食管蠕动功能，协助GERC诊断和抗反流治疗效果预测［5］，ERS咳嗽指南已首次将高分辨率食管测压纳入慢性咳嗽诊治流程［7］。咽喉反流监测，如Dx气道pH检测系统，能检测抵达咽喉部的高位酸性反流，有助于诊断反流性咽喉炎，但无法监测食管远端低位反流，也不能识别非酸反流，仅在耳鼻咽喉头颈外科使用。2.消化内镜：消化内镜能对食管黏膜病变进行直视检查，结合放大内镜和食管黏膜活检能观察到局部微小...