第二章冠状动脉夹层一、基本概念：冠状动脉夹层（coronarydissection）：分为原发性和继发性两大类，现分别介绍如下：1.原发性冠状动脉夹层是指冠状动脉内膜未经人为干预，自发地发生撕裂，或内膜下血肿形成，又称原发性冠状动脉内膜撕裂，根据有无内膜破口分为两型，1型有明显的内膜破口，冠状动脉造影显示为管腔内典型“线状透亮影”；2型为冠状动脉中膜夹层伴血肿形成，无明显内膜撕裂，仅通过冠状动脉造影检查很难诊断。原发性冠状动脉夹层是一种罕见的冠状动脉病变，可诱发急性冠状动脉综合征成为心肌缺血一个不常见的原因，发病率低，但死亡率高，目前已受到临床重视。有文献报道69%的原发性冠状动脉夹层病例见于尸检，冠状动脉造影对其的检出率仅为0.1%。患者平均年龄在35-40岁左右，而且超过70%的患者为女性。原发性冠状动脉夹层的发病机制目前尚未完全明了，根据病例报告可能与下列因素密切相关：①妊娠、围产期妇女：约1/3的原发性冠状动脉夹层病例发生在妊娠、围产期妇女而发病的高峰期为产后第2周。雌激素水平升高引起动脉壁结构改变、妊娠期间总血容量和心输出量增加以及分娩过程中用力导致血管壁压力增加被认为是该类患者发生冠状动脉夹层的主要原因。②冠状动脉粥样硬化：随着冠状动脉造影的普及，发现存在冠状动脉粥样斑块者是原发性冠状动脉夹层相对高发的人群。有报道称，经血管内超声证实绝大多数非妊娠性原发性冠状动脉夹层的病人均有不同程度的冠状动脉粥样硬化，其中以轻度粥样硬化多见。其发生机制可能为动脉粥样斑块引起冠状动脉壁内滋养血管破裂出血，若出血量大可引起动脉壁中膜与外膜间形成较大夹层，假腔压迫真腔或血栓形成堵塞管腔，则可致急性心肌梗死。③结缔组织病：少数病例报道原发性冠状动脉夹层可见于埃勒斯－当洛综合征和马凡氏综合征等结缔组织病患者，考虑与冠状动脉中膜变性，导致形成冠状动脉夹层的敏感性增加有关。④其它：有报道称，血管炎，剧烈运动，口服避孕药，吸食可卡因等为引起原发性冠状动脉夹层的少见原因，一些原因不明的病例称为特发性冠状动脉夹层。因此，当一个没有明显冠心病危险因素的年轻女性出现急性冠脉综合症或急性心衰表现时，应高度怀疑原发性冠状动脉夹层，立即行冠状动脉造影检查，必要时可应用血管内超声（IVUS）明确诊断。2.继发性冠状动脉夹层：继发性冠状动脉夹层占冠状动脉夹层的绝大多数，是指经皮冠状动脉介入治疗(PCI)过程中明显的动脉内膜损伤造成冠状动脉内膜撕裂并可伴有局部血栓形成。经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）作为一种冠状动脉粥样硬化性心脏病的常规有效治疗，已被人们广泛接受。PTCA的机制之一是应用球囊将病变处的斑块内膜撕裂、内膜下或中膜形成夹层，管腔扩大。因此它既可是介入治疗成功的表现，亦可是介入治疗中急性并发症之一。冠状动脉夹层的确诊依赖于冠状动脉造影和IVUS。其中冠状动脉造影检出率为20％一40％，而IVUS检出率为60％-80％。因此在PCI过程中，应结合冠状动脉造影与IVUS，以提高冠状动脉夹层的检出率。二、冠状动脉夹层的影像学表现1.冠状动脉造影①冠状动脉腔内可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影，该线状影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形②线状影两侧均有造影剂充盈，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂可排空延迟或滞留③冠状动脉管腔内可见随血流摆动的血管内膜撕裂片④冠状动脉管腔不规则伴节段性增宽2.血管内超声：IVUS可见新月型的组织斑块及其后的环形无回声区，可明确夹层存在，并能够判断夹层沿血管纵向和横向撕裂的范围、程度以及有无血栓。3.冠状动脉造影时可能出现的夹层伪象:主要是由于造影剂注射力量小造成造影剂量少,在造影时出现低密度的透X线区；这种现象在血管直径变化较大及转弯处也可发生，其原因是血流速度突然的变化造成局部有造影剂浓度的下降，这时造影的表现酷似出现冠状动脉夹层。有时由于深置导引导管、强支撑力导丝等也可导致假性病变，这时通过调整导管的位置和冠脉内应用硝酸甘油可鉴别诊断出假性夹层；若在靶病变以远的部位出现新的病变要高度怀疑假性夹层，尤其是在弯曲部位应用强支撑力导丝时，这时将导丝回撤，使导丝较软部...
