重症超声在ICU的作用北京协和医院重症医学科王小亭重症病人的循环异常心功能问题4+27+11=42%容量问题TEE在ICU的发现重症超声--循环评估优势•容量状态的评估优势•容量反应性的优势•系统心功能评估的优势系统性心功能与心肌功能•器官灌注的直接评估ECHO静态指标—容量状态低血容量自主呼吸小于9mm机械通气时小于15mm呼气末内径容量后变化呼吸变化率IVCECHO--容量状态指标容量过负荷扩张固定IVC呼吸变化呼气末内径容量后变化呼吸变化率ECHO动态指标—容量反应性动态指标（广义）1.心肺相互关系衍生动态指标(DP)•流速相关的左室流出道流量相关IAP时的动态指标•非流速相关静脉内径变化心律失常是可以用的指标2.动态手段后变化之动态指标•PLRIAP受限•容量负荷试验•Mini-FluidChallenge低潮气量低顺应性？ECHO动态指标（心肺相互关系）2013/6/16pumch7IntensiveCareMed(2008)34:243–249上腔静脉直径吸气塌陷率下腔静脉直径吸气扩张率主动脉血流呼吸变化率非流速相关流速相关流速相关的动态指标非流速相关动态指标心律失常可用的动态指标IAP?IAPISOK!动态手段衍生echo动态指标（广义）•超声导向动态手段衍生的动态指标！！PLRT—IAP时？Fluidchallenge其他•最经济快速安全的mini-Fluidchallenge最少的液体，最佳的结果！PassivelegraisingFLUIDCHALLENGE超声引导的容量负荷试验ECHO指导的容量负荷试验TheMini-fluidChallengeStudy50ml10s10s重症超声—重症病人心功能异常管理的利器左心功能异常类型•弥漫的心功能抑制•节段异常ACS应激性心肌病•心功能增强右心功能异常正常弥漫抑制节段的不同应激节段ACS心尖气球样变Apex-sparingInvertedtako-tsubosyndrometako-tsubosyndrome局灶性心肌病(非冠状动脉分布区)心尖节段冠状动脉分布区心功能增强的血流动力学意义ONLYYOU!!!BP140/85BP80/50BP80/50低阻力强心过度应激低血容量重症超声提出新问题—什么是心功能异常？SCVO276—68%Pcv-aCO25—9Lac4---6重症超声—右心功能异常的直接评估右心功能评估的重要性•右心在血流动力学治疗中的地位1.静脉回流的终点2.为左心呈递容量的动力3.肺脏的灌注血管4.克服肺动脉阻力•右心必须与左心匹配重症超声--心功能异常•右心功能不全•ACP•CVP高的原因•动态指标的有限性右室大运动弱室间隔反常运动容量管理更困难！重症超声--器官灌注的直接评估•器官水平是突破！！微血管状态微循环状态•Imageperfusion1.ThetraditionaloneusingDoppler2.Morerecentusingmicrobubblecontrastagents重症超声—器官灌注肾脏超声—微血管水平彩色多谱勒血流成像(CDFI)Gaoet,al.JUltrasoundMed2011;30:169–175.目测血流稀疏正常不同的血流技术EYEBALLINGCFA/CCD彩色多谱勒速度能量图----半定量评分4级法简单实用•0级：未检测到肾脏血管•1级：肾门可见少许血管•2级：可见肾门及大部分肾实质内的叶间动脉•3级：可见肾血管至弓状动脉水平肾脏超声—微血管水平彩色多谱勒血流成像(CDFI)•RRI（renalresistiveindex)•RPIGaoet,al.JUltrasoundMed2011;30:169–175.IAP与肾灌注RI0.73RI0.56IAP20IAP9SepticAKIRI0.56NORMAL3分RI0.78SepticAKI1-2分血流动力学的代偿HR138CVP8BP112/46HR127CVP11BP121/68肾超声造影EYEBALLING—定量AKINORMAL重症病人的呼吸困难重症病人的特点：呼吸循环受累-----共同表现即呼吸困难-----低氧血症呼吸困难是重症病人独立危险因素•急性血流动力学性肺水肿•ARDS•肺部感染29•APE•COPDAE/重症哮喘•气胸快速诊断----正确及时救治*黄金2小时1/3错误诊断、治疗1.超声间质综合征2.肺实变的鉴别3.使ARDS诊断诊断更到位4.使呼吸困难的鉴别诊断更快速5.实时动态的肺复张与右心保护重症超声--呼吸困难评估优势肺部超声机制与征象31ABC气水气水PP超声间质综合征(SIS)ADHF.32Advancedpulmonaryedema“white”lungMultipleBlinesNormalBlinesB3B7WhiteNormal肺实变与不张ConsolidationIndex33组织样征支气管气象碎片征实变与不张纤支镜前纤支镜后A线与肺点ALINELungpoint诊断是临床诊断不是影像诊断！LUS?ARDS的病变CT与LUS正常肺毛玻璃实变鉴别诊断：LUS与ARDS38常见病变超...
