休克血流动力学VIP免费

ICU24/12/241CASE黄某，男，47岁“体检发现肝脏占位10天”入院既往乙肝小三阳，HBV-DNA↑22/8左半肝切除术病理：HCCICU24/12/242CASE术中：腹腔广泛粘连，失血1200ml术后：1小时内引流400ml2次开腹：腹腔广泛渗血，腹壁多于腹腔干纱加压、输血制品手术时间：7h；术中出血：2900ml；术中尿量：1000ml；术中补液：7850ml；术后顺利拔管，转回病房Hb90g/LICU24/12/243CASE23/8术后第一天T38.4℃↑腹腔引流多Hb50g/L↓↓BP70/40mmHg↓↓SpO285%（4L/min鼻导管吸氧）扩容补液、输血（Hb80g/L），肝周积液穿刺引流后无改善ICU24/12/244CASE转入情况23/83:30AmT38.2℃；HR148bpm；RR47bpm；MAP39mmHg；P/F=80双肺粗湿啰音，右上腹压痛Lac5.6mmol/L，CVP8mmHg气管插管PaO291mmHg，SaO298%，P/F140液体复苏HRABPCVPLACNEug/kg/min补液ml/h尿量ml/hHct4Am14491/528mmHg5.60.53001000.216Am122100/470.5500508Am124101/479mmHg4.30.5500500.24ICU24/12/245CASE转入情况T38.2℃；HR148bpm；RR47bpm；MAP39mmHg；P/F=80双肺粗湿啰音，右上腹压痛Lac5.6mmol/L，CVP8mmHg气管插管、积极液体复苏MAP仍<65mmHgPaO291mmHg，SaO298%，P/F140去甲肾上腺素0.5ug/kg.min诊断？？休克ICU24/12/246诊断低血容量性休克感染性休克心源性休克梗阻性休克过敏性休克ICU24/12/247CASE低血容量性休克？外科手术后失血量大腹腔引流多血色素下降50g/L乳酸增高5.4mmol/L感染性休克？手术时间长腹腔粘连2次开腹发热双肺湿啰音WBC25×109/LPCT90ng/mlICU24/12/248CASE心衰？ICU血流动力学监测漂浮导管微截流PiCCO24/12/249ICU24/12/2410血流动力学监测SWANGANZCO（L/min）12PAWP（mmHg）10SV（ml）45SVR（dyn·s·cm-5）700HR（bpm）132MAP（mmHg）45ICU24/12/2411诊断失血性休克肺部感染+ARDS腹腔感染？感染+SIRS+低血压=感染性休克T↑HR↑RR↑WBC↑难以逆转CO↑SVR↓ICU24/12/2412复苏复苏目标：中心静脉压（CVP）：8-12mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hSCVO2≥70%或SVO2≥65%√√？ICU24/12/2413参数置管时1小时3小时6小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyn·s·cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268治疗是否需要液体复苏？感染性休克组织灌注差PAWP低是否有容量反应性？PLR(+)SV？液体的选择？晶体或胶体扩容对病人预后的影响并没有差异ICU24/12/2414参数置管时1小时3小时6小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyn·s·cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268治疗血管活性药物NE0.5ug/kg/min？特利加压素YES4mg/dCVP达标，但SvO2偏低RBC4uHct大于30%多巴酚丁胺2ug/kg/min液体复苏同时或之后给予去甲肾上腺素和／或多巴胺，只在休克难以逆转时给予血管加压素CVP已经达到目标，但是SvO2仍旧不能达到65%，输注浓缩红细胞悬液使Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg·kg-1·min-1）ICU24/12/2415治疗经验性应用泰能+稳可信晶体+胶体复苏血管活性药物去甲肾上腺素+特利加压素输CRBC多巴酚丁胺强心CRRT清除炎性介质治疗剂量3L/h（50ml/kg/h）ICU治疗液体复苏24/12/2416日期12小时第1天第2天第3天液体平衡+1000+1600+1200-900晶体胶体去甲肾上腺素ug/kg/min0.5—0.40.30.2—0.10.1可利新ug/kg/min0.020.02多巴酚丁胺ug/kg/min2222输血4uICU24/12/2417复苏指标置管时6小时后CVP(mmHg)811MAP(mmHg)4570尿量(ml/kg/h)0.31.5SVO2(%)6068血乳酸(mmol/L)5.43.3ICU24/12/2418治疗第3天休克纠正NE0.1ug/kg/min停用特利加压素是否需要液体复苏休克纠正PAWP升高是否有容量反应性PLR（-）ΔSV<10第3天后8.818861100107572参数置管时1小时3小时6小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyn·s·cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268ICU24/12/2419治疗8-258-27入ICU第4天ICU24/12/2420治疗强心利尿，限制入量，控制出量AKA强心西地兰0.4mg/d多巴酚丁胺2-4ug/kg/minCRRT负平衡第天尿量恢复ml/d日期第3天第4天第5天第6天液体平衡-1050ml-1383ml-462ml-1108mlICU24/12/2421治疗8-28第5天8-30第7天ICU24/12/2422预后8-30停用血管活性药9-2脱机拔管9-5转出ICU9-22出院9-14ICU24/12/2423诊断低血容量性休克感染性休克心源性休克梗阻性休克过敏性休克ICU24/12/2424Surgicalintensivecaremedicine2ed.24/12/2425致谢感谢中山一院重症医学科各位老师的悉心指导amyhwl@gmail.com