妇科手术的瘘与漏解放军总医院妇产科宋磊漏与瘘•漏：物体或水由孔或缝透过•瘘管：是连接空腔脏器与体表、空腔脏器之间的病理性管道手术刀是”剑“手术刀是“双刃剑”手术刀是“双刃剑”手术是用刀治病，是有创治疗，有可能发生副损伤导致并发症妇科手术为盆腔手术，存在视野、暴露及操作的问题，尤其盆腔有粘连、肿瘤较大时易增加损伤并增加并发症并发症不仅给病人带来痛苦，也是医疗纠纷的重要原因常在河边走，难免不湿鞋过多必有失妇科手术并发症脏器损伤膀胱、肠管、输尿管血管损伤感染腹膜后淋巴囊肿颈管粘连（宫颈广泛切除）输卵管脱垂网片侵蚀膀胱损伤膀胱损伤原因子宫与膀胱关系紧密，手术中易发生膀胱损伤手术中分离阴道膀胱间隙层次不清（最常见）有前次手术史，如剖宫产等，导致膀胱子宫粘连阴式手术阴道上叶拉钩上提过深及用力不当临床表现及诊断术中膀胱破损，可见膀胱粘膜.导尿管可从破口穿出术野有淡红色血水样或清亮液体不断溢出，导尿管引出血性尿液，应考虑膀胱损伤术后阴道分泌物水样、量多或导尿管无尿或尿少经尿道向膀胱注入美蓝溶液，阴道内有美蓝液溢出可确诊（输尿管阴道瘘无美蓝液流出）膀胱镜检查，瘘孔位置、大小、与输尿管开口关系膀胱瘘类型膀胱阴道瘘（子宫切除术、剖宫产、子宫肌瘤剥除）膀胱子宫瘘（剖宫产、子宫肌瘤剥除，先天性）膀胱宫颈瘘（剖宫产、子宫次全切除术）膀胱直肠（乙状结肠）瘘膀胱直肠输尿管瘘膀胱损伤处理术中一旦发现膀胱破损，立即修补，粘膜层和肌层全层连续缝合，缝合严密，止血充分（伤口不结痂）注意输尿管开口位置，避免缝闭输尿管开口术后留置导尿管一周，持续开放术后发现可经腹由膀胱内修补如尝试经阴道修复可同时行双肾造瘘，或置普通输尿管导管经尿道引出经阴道修复需等3月后再手术（箘状导尿管）经阴道膀胱阴道瘘修补术充分游离瘘口周围组织，缝合时无张力，缝合口组织健康血运良好，缝合严密适宜；向心分离法代替离心分离的成功率由不足60%上升到98%离心分离法修补离心分离法修补向心分离法修补术显露瘘口向心分离阴道粘膜：根据瘘口大小，在瘘口边缘外以瘘口直径的三分之二为长度，以瘘口为中心向瘘口方向环切阴道粘膜，分离阴道粘膜至瘘口边缘3-5mm向内翻转并缝合游离的阴道粘膜，分层加固缝合膀胱内置导尿管持续导尿向心分离法修补术膀胱阴道瘘修补输尿管损伤原因多为输尿管切断、撕裂、压挫、缺血坏死、折角、结扎、能量器械（电刀、LegaSure、BiCamp,超声刀）、缝线穿透、感染剖宫产损伤左输尿管(输尿管子宫瘘)妇科手术输尿管损伤发生率为0.1-2.5%输尿管损伤的部位子宫动脉与输尿管交叉处：最易发生部位输尿管经过子宫血管下方进入主韧带段，紧贴主韧带外侧，钳夹、缝扎或止血时损伤输尿管输尿管盆腔走行的其他部位：见于阔韧带肿瘤、宫颈肌瘤、卵巢粘连、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎等可改变解剖结构，增加手术难度，易造成损伤临床表现无尿：双侧输尿管被结扎，术后立即无尿，血尿素氮和肌酐上升，出现尿毒症体征，背痛、双侧肋脊角触痛，甚至肾功能衰竭一侧输尿管被结扎，出现患侧背痛及肾区叩痛，其他症状及实验室检查不明显临床表现术中发现：输尿管壁锐性损伤所致，手术野流出多量淡红色或基本清亮液体，发现无出血的管状断端并有液体溢出，阴式手术难以术中发现术后发现：输尿管壁受损、感染、缺血、坏死继发输尿管漏，常于术后9-11天发生临床表现－漏内漏：漏孔与阴道不通，尿液漏于盆腹腔，后果严重外漏：漏孔与阴道相通，尿液经阴道流出，形成输尿管阴道瘘输尿管损伤的类型内漏输尿管盆腔漏外漏输尿管阴道漏输尿管子宫漏：多见于剖宫产损伤左输尿管内漏临床表现漏痛胀热块内漏的临床表现常见并发症是输尿管漏及由此引起的相关症状痛：因腹膜受尿液刺激所致胀：尿液刺激肠管，抑制肠蠕动，出现肠胀气致腹胀，术后排气后再发生肠胀气应警惕输尿管漏热：尿液渗入盆腹腔，腹膜刺激或继发感染可出现发热块：尿液刺激局部炎性增生，组织包裹、粘连，形成盆腔包块（后果严重）诊断阴道内置入消毒纱布，膀胱内注入0.5%美蓝溶液，...
