胸膜疾病开滦唐家庄医院医院佟凤山1。渗出液与漏出液的鉴别2。恶性胸水与良性胸水的鉴别3。自发性气胸的分类问题胸腔积液(pleuraleffusion)•[胸腔积液概念]•胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙――胸膜腔。•覆盖胸壁内侧、膈肌上面和纵隔表面的称壁层胸膜；包被肺脏的为脏层胸膜。脏壁层胸膜间宽度约为10－20μm，内含浆液，约为0.1－0.2ml/kg,无色、透明，起润滑作用，是从壁层胸膜生成，脏层胸膜吸收，处于动态平衡，渗出增加和（或〕再吸收减少――胸腔积液。•住院内科病人10%伴有胸腔积液，呼吸内科病25%-30%与胸膜病变有关。近年的文献表明胸膜疾病的发生率正在上升。胸膜疾病可以原发于胸膜组织本身，或继发于肺内病变，亦可来源于全身病变。不同病因的胸膜疾病影像学上可表现为3大类：胸腔积液、气胸和胸膜增厚改变。胸腔积液•胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，美国胸腔积液年估计新病例数为133.7万。按此推算，我国每年约672万胸腔积液患者。我国4个大样本胸腔积液的综合分析，结核性胸腔积液占46.7%，恶性胸腔积液占28.2%。[胸腔积液的分类及发病机制]•按其不同性质，可分为漏出液、渗出液、血胸、脓胸、乳糜胸。①胸膜毛细血管内压增高可形成漏出液――心衰、缩窄性心包炎；②胸膜毛细血管壁通透性增加，蛋白分子逸入胸膜腔，提高胸液的胶体渗透压，形成渗出液――TB、肿瘤、肺梗塞、结缔组织疾病等；•[胸腔积液的分类及发病机制]•③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低可形成漏出液――低蛋白血症、肝硬化、肾病等•④壁层胸膜淋巴回流受阻、发育异常――胸液蛋白含量增高→胸液的胶体渗透压增高――渗出液；•⑤胸膜腔细菌感染－→脓胸、渗出性胸膜炎；•⑥损伤性胸膜炎――胸导管破裂形成乳糜胸；主动脉瘤破裂及外伤形成血胸。[胸腔积液的临床表现]一．症状1．原发基础病症状。2．少量胸水可无症状或仅有胸痛，胸水达300－500毫升以上感胸闷或轻度气促，大量胸水――明显气促、心悸，无胸痛。3.全身性症状：乏力、纳差、消瘦、发热等[胸腔积液的临床表现]二．体征•少量胸水――触及胸膜摩擦感和听及胸膜摩擦音。•中至大量胸水――患侧饱满、叩成浊实音、呼吸音减弱或消失，•大量胸水－－可伴气管纵隔向健侧移位。[胸腔积液的实验室和特殊检查]一、X线检查：少量积液-----在第4前肋以下，中等量积液----在第4与第2前肋之间，大量积液-------位于第2前肋以上。[胸腔积液的实验室和特殊检查]•积液量在300－500ml时仅示肋膈角变钝•随着积液量增多，肋膈角消失，且反抛物线形的积液影•大量胸水时，整个患者胸腔呈致密影，纵隔气管被推向健侧。•胸腔积液亦可行CT、MR检查。•少量胸水与胸膜肥厚鉴别可行B超检查。漏出液与渗出液的鉴别漏出液渗出液性状外观黄色透明黄褐色,血性,脓性,多数混浊比重1.015以下1.016-1.018以上蛋白量30克/L以下30克/L以上李凡他反应阴性阳性纤维素微量多数蛋白量胸水/血清<0.5胸水/血清>0.5漏出液与渗出液的鉴别续上表漏出液渗出液细胞成分<100x106/L>500x106/L,急性化脓性炎症以中性白细胞为主,主要为内皮细胞慢性炎症以淋巴细胞占优,过敏状态以嗜酸细胞占多数,恶性胸水可找到癌细胞乳酸脱氢酶胸水/血清<0.6胸水/血清>0.6,乳酸脱氢酶<200IU>200U/L葡萄糖正常>3.35大多减低[胸腔积液的实验室和特殊检查]嗜酸性细胞增多主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽液后、肺梗塞、肺部外伤间皮细胞增多见于恶性胸水中常可超过5％非肿瘤胸水中<1％狼疮细胞系统性红斑狼疮伴胸水中可找到良性胸水与恶性胸水鉴别良性胸水恶性胸水腺苷脱氨酶ADA>45U/LADA<45U/L乳酸脱氨酶LDH4LDH5↓LDH2↑溶菌酶活性>80ｕg/ml<65ｕg/ml癌胚抗原CEA<5ｕg/mlCEA>10ｕg/ml,胸水/血>1敏感性、特异性>90%IL、IFH-ｒ不降低常下降细胞学检查阴性40%-80%阳性胸膜活检结核肿瘤(阳性率30-70%)年龄年轻者多>40岁者多症状午后低热、乏力咳嗽、咳痰、咯血颜色多为黄色少为红色多为血性亦可为黄色良性胸水与恶性胸水鉴别续上表良性胸水恶性胸水胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术〖胸腔积液的诊断〗•根据胸闷、气促等症状，患侧呼...
