陪同检查人：检查时间：年月日检查人：年月日附件1卫生计生行政部门及监督机构现场督查表市卫生计生委项目检杳内容检杳结果备注卫生计生行政部门1•部署安排，转发文件情况是口否口2.督导推进情况是口否口3•总结上报情况及报送时间是口否口总结上报时间：卫生计生监督机构1.医疗机构依法执业情况监督检查辖区内被监管单位总数—家，检杳单位数量家，监督覆盖率％。2.医疗美容专项监督检查辖区内被监管单位总数家，检杳单位数量家，监督覆盖率％。3.社会资本办医疗机构专项监督检查辖区内被监管单位总数家，检杳单位数量家，监督覆盖率％。4.违法案件查处情况查处违法案件件处罚金额万元撤销诊疗科目家吊销执业证书家移交其它部门件附件2陪同检查人：检查时间：年月日检查人：年月日附件3陪同检查人：检查时间：年月日检查人：年月日项目检杳内容检杳结果备注机构资质1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是口否口2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是口否口3.实际执业地点与登记地址是否一致是口否口4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是口否口5.是否在登记的范围内开展诊疗活动是口否口6.是否出租承包科室是口否口医务人员医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动抽查医师人，资质合格人每家抽查不少于20人抽查其他卫生技术人员人，资质合格人医疗技术是否开展禁止临床应用的医疗技术是口否口是否开展限制临床应用的医疗技术是否开展是口否口如开展，请列清单并逐项填写是否经登记或备案登记或备案是口否口是否开展医疗技术临床研究是否开展是口否口如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广是否备案是口否口疋否告知患者疋口否口是否收取费用是口否口是否广告推广是口否口干细胞临床研究或临床应用是否开展干细胞临床研究是否开展是口否口如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广是否备案是口否口疋否告知患者疋口否口是否收取费用是口否口是否广告推广是口否口是口丿1展干细胞临床应用是口否口如开展，请列清单医疗事故报告处置是否开展《医疗事故处理条例》培训是口否口如开展，请列出具体培训时间、地点、参加人员是否建立医疗事故报告处置制度是口否口如建立，请附本表后一并上报发生医疗事故的医疗机构是否按规定上报是口否口附件4一级医院、门诊部、诊所现场督查表医疗机构名称医疗机构类别一级医院（含未定级）口门诊部口诊所口5.是否违规开展无痛人流等母婴保健技术是口否口泌尿外科及性病诊疗1.是否违规开展泌尿外科手术是口否口2.是否超范围开展性病诊疗是口否口抗菌药物临床应用诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动的，是否经过卫生行政部门核准是口否口麻醉管理1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉是口否口2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权是口否口其他1.本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广告的是否通报或移送工商部门是口否口未发现口2.本次检查中发现涉嫌违规收费的是否通报或移送物价部门是口否口未发现口3.本次检查中发现医疗机构涉嫌违法生产、使用假冒伪劣药品的是否通报或移送药监部门是口否口未发现口4.本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪行为的是否通报或移送司法机关是口否口未发现口5.本次检查中发现医疗机构内宣传的医师、诊疗科目、诊疗技术等与实际情况不符的，是否下达监督意见书要求整改是口否口未发现口6.本次检查中发现医疗机构有雇佣医托行为的，是否纳入本辖区内校验管理和不良记分管理是口否口未发现口备注：被检查医疗机构不从事医疗美容、母婴保健技术等相关诊疗活动的，相应内容可不填写。陪同检查人：检查人：检查时间：年月日年月日附件4医疗美容服务专项督查表医疗机构名称：检杳内容基本标准检杳方法检杳结果医疗机构执业许可证1.医疗机构必须经卫生行政部门登记注册并获得《医疗机构执业许可证》；必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。2.《医疗机构执业许可证》按期校验，合法有效。查看《医疗机构执业许可证》科室设置医疗美容机构设置应当符合《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》的要求查...
