心绞痛和急性心梗的诊断与治疗沧州市人民医院急诊科提长斌冠心病•冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。•依据发病机制及治疗方案的不同可分为：稳定型心绞痛不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维纤维斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂从十几岁开始从30岁开始从30岁开始从40岁开始从40岁开始动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原增生和胶原增生平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞出血出血栓塞栓塞出血出血内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜稳定型心绞痛即典型的劳力性心绞痛，其冠状动脉病变为稳定的粥样硬化板块，造成管腔的固定狭窄，在劳力负荷增加时，因心肌耗氧增加诱发心肌缺血而致心绞痛。稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜稳定型心绞痛•诊断要点：1.临床表现特点以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：（1）部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区。常放射至左肩、左臂内侧达无名指，也可累及颈、后背、咽喉部、下颌、上腹部等。（2）诱因：常由体力活动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。稳定型心绞痛（3）性质：为钝痛或不适感，常呈压迫感、紧缩感、憋闷、窒息感、堵塞感、沉重感或烧灼感。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（4）持续时间：疼痛出现后逐渐加重，然后在3-5分钟内渐消失，一般不超过十分钟，也不会转瞬即逝。（5）缓解方式：含服硝酸甘油1-5分钟或停止诱发症状的活动数分钟内可缓解。稳定型心绞痛2.心电图检查（1）静息心电图：心绞痛发作时约半数患者的心电图正常，部分患者出现ST段水平或下斜型下移0.1mV或ST段抬高0.1mV。（2）心电图负荷试验目的在于筛选症状不典型或静息状态心电图正常的患者有无心肌缺血，或对患者进行危险分层以决定进一步的治疗方案。采用Bruce方案，运动中出现典型的心绞痛，心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80毫秒）持续2分钟为运动试验阳性标准。AMI急性期，不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。（3）动态心电图（Holter）：有助于持续监测心肌缺血发生的频度、持续时间，并有助于发现无症状心肌缺血、检出心肌缺血相关的各种心律失常。稳定型心绞痛3.放射性核素运动心肌灌注显像。4.超声心动图5.药物负荷试验6.冠脉CT7.冠状动脉造影稳定型心绞痛•严重度分级根据加拿大心血管病学会（CCS）分为四级：Ⅰ级：一般体力活动（如步行和上楼）不引起心绞痛发作仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。稳定型心绞痛治疗要点...
