潍坊社区卫生服务中心慢性病防控简介傅弦琴2014年9月25日2/43简介提纲•潍坊街道概况及中心现状•近年来主要慢性病流行现状和变化趋势•上海市浦东新区慢性病防控相关要求•潍坊社区卫生服务中心慢性病防控模式及探索3/43潍坊街道概况及中心现状•潍坊社区卫生服务中心，地处浦东陆家嘴区域，隶属潍坊街道，辖区3.89平方公里，常住人口12.3万。60岁以上的老人约占23％。4/43•2013年,门诊人次约53万，老年护理床位105张，家庭病床数421张。中心下设5个站点，共有在岗职工162人，其中医技人员有137人，医技人员中高级职称占53%，全科医师31名。竹园团队竹园团队东南团队东南团队东明团队东明团队药剂检验心电B超放射一村团队一村团队基本医疗和公共卫生服务朱家滩团队朱家滩团队后勤保障潍坊街道概况及中心现状5/43慢性病流行现状和变化趋势•2010年上海市慢病危险因素监测显示,15岁以上高血压患病率为23.6%,糖尿病患病率为9.4%。•潍坊街道户籍及常住人口约12.3万人，其中户籍9.1万。辖区内高血压患者约2.1万人，糖尿病患者约7500人。•高血压、糖尿病患病率逐年升高、发病年龄呈现年轻化趋势。高血压、糖尿病危险因素控制不良。6/43浦东新区慢性病防控相关要求•心脑血管条线——35岁首诊测压率≥90%；心脑血管疾病发病、死亡报告率100%；高血压患者建卡率≥60%，规范管理率≥90%，血压控制率≥40%；高血压高危人群管理人数管理350人。•糖尿病条线——糖尿病患者建卡率≥60%，规范管理率≥90%，血糖控制率≥50%；每年高危人群筛查不少于150人。7/43慢性病防控流程图8/43高血压管理步骤•第一步:发现高血压病人•第二步:根据病人血压水平进行分级•第三步:再结合患者所具有危险因素、靶器官损害、临床症状等因素数量进行危险分层•第四步：根据患者危险分层情况初次定组•第五步：根据全年管理效果，进行定转组确认患者高血压、建卡确定患者血压级别确定患者危险层次初次定患者管理组别+血压高低水平+危险因素数量+全年管理效果定期转组9/43血压分级的标准•1级高血压：140-159/90-99mmHg•2级高血压：160-179/100-109mmHg•3级高血压：≧180/110mmHg≧（血压分级按收缩压和舒张压两者中取其高者定级）10/43危险因素、靶器官损害及并存临床症状危险因素1、年龄：男性＞55岁；女性＞65岁2、吸烟3、糖尿病4、高脂血症（总胆固醇＞5.72mmol／L（220mg/dl））5、家族史靶器官损害1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）2、蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高106～177μmol／L（1.2～2.0mg/dl）3、动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）4、视网膜普遍或灶性动脉狭窄并存的临床症状1、脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA））2、心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）3、肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177μmol／L或2.0mg/dl））4、血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）11/43高血压危险分层危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110无危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害或有糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危12/43初次定组新发患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层次。A、高危层和很高危层患者纳入一组管理；B、中危层患者纳入二组管理；C、低危层患者纳入三组管理。13/43高血压规范管理要求•一组（重点组）——每月随访一次，记录患者血压、并发症情况及用药情况，给与合理的健康指导。•二组（控制组）——每季度随访一次，记录患者血压及用药情况，给与合理的健康指导。发现并发症及时进行不定期转组。•三组（好转组）——每季度随访一次（2013年起），记录患者血压及用药情况。给与合理的健康指导，建议病人加入社区自我管理小组。14/43管理效果评估个体指标：优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下尚可：全年有二分之一以上时间内（但少于全年四分之三的时间）的血压记录在140/90mmHg以下不良...
