会阴裂伤修补烟台市烟台山医院赵明瑜烟台市烟台山医院赵明瑜产妇阴道分娩过程中常出现不同程度会阴裂伤，不仅导致产时大出血，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS）OASIS发生率增长迅速2000年（1.8%）2012年（5.9%）阴道分娩后6个月，3.6%Ⅲ度裂伤、30.8%Ⅳ度裂伤会出现粪失禁，30年后出现粪失禁的比例仍然有6.9%会阴裂伤分类标准2015年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)及国际尿失禁咨询委员会（ICI)发布《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南》Ⅰ度会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤Ⅱ度有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤Ⅲ度有肛门括约肌复合损伤Ⅲa肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≤50%Ⅲb肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≥50%ⅢcEAS和内括约肌（IAS)均受损Ⅳ度内、外括约肌及直肠粘膜均发生损伤OASIS阴道分娩后引起的Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤直肠扣眼裂伤：Rectalbuttonholetear直肠粘膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为Ⅳ度裂伤，称为直肠扣眼裂伤如果未能识别和修复则可能导致直肠阴道瘘危险因素亚洲人初产妇出生体重＞4000g肩难产持续性枕后位第二产程延长，时间持续越久，危险越高阴道助产预防1.告知产妇会阴切开术的保护作用存争议2.有会阴切开指征时，推荐行会阴侧切术，应确保会阴扩张时沿中线60度角切开3.胎头着冠时保护会阴4.第二产程轻微按压会阴5.既往分娩过程中发生过OASIS的患者，再次妊娠时应注意分娩方式的选择一项回顾性队列研究(2004-2012年639402名产妇第二胎的妊娠结局)在第一次分娩时发生会阴裂伤，第二次分娩时严重会阴撕裂的风险增加了5倍会阴切开术•初产妇行会阴切开术的误区•1.预防会阴严重裂伤•2.预防产后盆底肌肉松弛•3.防止新生儿颅内出血•4.会阴切开刀口整齐易缝合•目前没有已经发表的研究证明这些假设的正确性会阴切开术•研究发现会阴切开术•1.增加Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂的风险•2.会阴水肿•3.产后排尿困难•4.增加产后感染风险•5.再次妊娠后的会阴撕裂•6.不能防止盆底损害以及将来的尿失禁及粪失禁澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011•医院确诊的曾经Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂修补患者，经肛门超声及肛门内测压•无症状者，避免损伤性分娩，有经验者操作，预防性会阴侧切。如产程中可能发生损伤性分娩，可疑巨大儿，枕后位，产程进展迟滞，建议剖宫产澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011•症状中等，保守处理，饮食指导，处理便秘因素，可预防性应用乳果糖，行物理治疗和生物反馈治疗，建议剖宫产•症状严重或大的缺损或低压力，再次括约肌修补，建议剖宫产澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011•手术策略是本指南的重点•1.适当的手术设施和麻醉方式•2.麻醉下检查：必要时窥镜评估和肛门指诊以评估是否还有其他分娩损伤并明确会阴裂伤的分度•3.修补的顺序是从内到外：先修补宫颈和阴道上部的裂伤，再修补会阴部•澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011•手术策略是本指南的重点•4.针对会阴Ⅳ度裂伤：修补直肠粘膜时使用3-0延迟可吸收线•5.如果肛门内括约肌裂伤的断端可以识别，以3-0延迟可吸收线端端间断褥式缝合•6.查找肛门外括约肌的断端并以Allis钳夹澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011•手术策略是本指南的重点•7.肛门外括约肌损伤的对合方法包括端-端缝合以及全层重叠缝合。选择2-0的缝线褥式缝合。端-端缝合即是将裂伤的两断端点对点缝合没有重叠；在肛门外括约肌完全撕裂的病例中，由外科医生来选择进行全层重叠缝合还是端-端吻合缝合（证据等级：Ⅰb级，推荐等级：A级）诊断•症状•体征•辅助检查：四维或三维会阴部位彩超、直肠内压测定诊断•在初次进行了产科原因导致的肛门括约肌损伤并修补的妇女，经会阴彩超检查仍然发现有40%的患者有括约肌的缺陷，这种缺陷与患者有粪失禁的症状有关美国克里夫兰诊所四级分类•1.无明显大便失禁•2.可控制大便，但不可控制排气•3.可控制固体大便、对稀便失禁和不可控制排气•4.不可控制大便•粪失禁的严重指标包括：对排气、直肠粘液、稀便、成形便的失禁：每月1-3次，每周1次，每周2次，每天1次，每天超过1次阴...
