踝关节的稳定性踝关节的稳定性•踝关节稳定性—距骨在踝穴内有无侧方倾斜、侧方移位、前后移位及其可能性。内侧结构及相关损伤内侧结构及相关损伤•解剖基础•内踝、三角韧带是稳定踝关节的关键内侧结构损伤内侧结构损伤•跖区位、外旋、外翻牵拉三角韧带浅层、前结节骨折（占内踝骨折15-20%）•0°位（中立位）外旋、外翻损伤中部浅层、继之损伤深层•背屈位外翻、外旋损伤三角韧带后部（深层）•内踝骨折小，前结节骨折可合并三角韧带后部（深层）损伤，虽将前结节固定，但距骨仍可外移→不稳定•前结节骨折，内侧间隙＞2mm,深层三角韧带损伤，如合并腓骨骨折则踝穴不稳定•内踝骨折侧位片＜1.7cm，可能合并三角韧带深层断裂，固定骨折后不稳定•内踝骨折侧位片＞2.4cm，所有三角韧带附丽于骨折部，固定骨折后稳定•前结节骨折合并三角韧带深层（后部）断裂，固定骨折后距骨仍可外移，术中应探查深层！•前结节骨折：旋后外旋或旋前外旋损伤•后结节骨折也是旋后外旋损伤，由于胫后肌腱、屈趾长肌腱的作用而稳定•内侧结构是稳定踝关节的关键只有内侧结构损伤，距骨始有可能外移内踝固定（三角韧带完整）则距骨稳定外侧结构及相关损伤外侧结构及相关损伤•腓骨干纵轴与外踝呈向外开放15°角•腓骨承受体重1/6•腓骨或外踝如重叠移位→踝穴增宽•外踝骨折内固定角度变小→踝穴变窄•勿漏诊腓骨高位骨折腓骨挤压试验（FibularCompressiontest)沿腓骨干检查压痛Maisonneuve骨折外踝骨折内固定外踝骨折内固定•钢板应塑形，保持15°角•避免坚强轴向髓内固定，以防角度变小，必要时斜形固定•外踝韧带断裂足内翻→腓距前韧带断裂，前抽屉试验阳性→腓跟韧带断裂，前抽屉试验强阳性•外侧韧带损伤的治疗新鲜损伤：外翻位短腿石膏固定4-6周撕脱骨折内固定康复期—足底外侧垫高1cm陈旧损伤：外踝韧带重建术--腓骨短肌腱移位后侧结构及相关损伤后侧结构及相关损伤•后踝骨折表明损伤严重后踝骨折小，撕脱，踝穴相对稳定后踝骨折大，复合有垂直外力，距骨易向后上移位•下胫腓联合下胫腓韧带：前韧带、骨间韧带（与骨间膜连续）、后韧带、横韧带下胫腓分离的条件：内侧结构损伤（内踝或三角韧带断裂）、下胫腓韧带损伤、骨间膜损伤（或由腓骨中下1/3骨折）•Maisonneuve骨折腓骨高位骨折、三角韧带断裂或内踝骨折、下胫腓分离•无骨折之下胫腓分离三角韧带断裂，下胫腓韧带断裂，骨间膜损伤下胫腓分离的诊断下胫腓分离的诊断•内侧间隙与水平间隙应等宽，如内侧间隙增宽，表明距骨向外侧移位，踝穴增宽，下胫腓分离•应力相：外旋位正位片•注意原始片不表现下胫腓分离，应力相可证实，C型损伤100%存在•测量下胫腓联合宽度不可靠（内旋20°正位）•下胫腓固定B型、C型骨折内侧为三角韧带损伤或内踝固定后，钩拉腓骨下胫腓不稳定腓骨高位骨折或无骨折之下胫腓分离陈旧骨折脱位切开复位后下胫腓固定方法下胫腓固定方法•踝轻度背屈位固定以适应踝背屈时距骨体较宽的前部进入踝穴•固定前恢复腓骨长度•下胫腓联合上方1cm处螺钉不经过下胫腓联合•自腓侧穿钉，向前倾斜30°，平行关节面•腓骨2层、胫骨1层皮质•3.5mm皮质骨螺钉，不加压，1-2枚•带钉可负重•可与取其他内固定物同时取下胫腓螺钉•最早应术后8-10周取钉踝关节骨折脱位分类踝关节骨折脱位分类•AO分型—A、B、C型•Lauge-Hansen分型—SA、SE、PA、PE•AO分型与下胫腓分离A型：无下胫腓分离B型：50%C型：100%治疗原则治疗原则•尽可能切开复位，不做一期融合术•陈旧骨折3月内有切开复位可能•内踝骨折不愈合可观察，外踝骨折不愈合应及时手术•创伤性关节炎X线表现必须与症状和功能结合评价•Ruedi（1973）2年内X线无创伤性关节炎表现，则5-10年也无征象
