山西医科大学第二医院急诊科刘鸿病历分享3病史Medicalhistory1、主诉2、现病史3、既往史4基本情况主诉女性，60岁发作性胸憋4年，加重伴呼吸困难1小时主诉2010年春季发作性胸憋、胸痛、气紧2015年4月底咳嗽、咳少许白粘痰，发热，Tmax39℃2015.5.5胸憋、胸痛，气紧，夜间不能平卧位休息2015.5.82:00胸憋、气紧、呼吸困难、大汗淋漓、濒死感现病史高血压病史高血压病史30余年，BPmax180/100mmHg未规律服用降压药物糖尿病史2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰岛素早12u晚12uiH控制血糖欠佳脑梗死病史脑梗死病史5年，无后遗症既往史Highriskfactor高血压Hypertension糖尿病Diabetes脑梗死Cerebralinfarction心脑血管疾病Cardio-cerebro-vasculardiseases体格检查Physicalexamination1、生命体征2、查体要点体温：35.5℃脉搏：114次/分呼吸：24次/分血压：155/83mmHg体格检查生命体征气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。查体要点辅助检查Auxiliaryexamination1、心电图2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer3、血常规、生化、凝血系列、血气分析心电图CK-MB(ng/ml)8.2cTnI(ng/ml)2.22Myo(ng/ml)308.1NT-proBNP(pg/ml)2520D-Dimer(mg/L)6.44心梗标志物、NT-proBNP、D-DimerWBC（*109/L）NE%(%)HGB(g/L)PLT（*109/L）8.665148163PT-S(S)APTT-S(S)R-INR(R)PT%(%)FIB(g/L)14.0027.61.09102.536.2K(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmol/L)GLU(mmol/L)3.614110118.8血常规生化凝血系列血气分析BUN(mmol/L)CREA(mmol/L)AST(U/L)3.23950PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)AaDO2（mmHg）7.38349.935.544.5血常规、生化、凝血、血气分析鉴别诊断Differentialdiagnosis1、肺栓塞2、支气管哮喘3、心包积液4、心力衰竭支气管哮喘肺栓塞心力衰竭心包积液突发呼吸困难持续低氧血症D-Dimer增高双下肢深静脉血栓？Support肺栓塞Nonsupport无创伤、手术、制动、妊娠、口服避孕药或激素、中心静脉置管突发呼吸困难持续低氧血症Support支气管哮喘Nonsupport无哮喘病史未闻及喘鸣音心脏彩超心包积液呼吸困难ECG：肢导低电压心包积液支持不支持心力衰竭Support•突发呼吸困难•端坐呼吸•双肺满布湿啰音•心梗标志物、NT-proBNP•既往有冠心病史动态复查心梗标志物心脏彩超+心功能？•EF：30%•LA内径：38mm•LV舒张末内径：51mm•LV广泛前壁局部变薄、运动减弱，向外膨隆•左室广泛前壁心梗表现•左房、左室稍大•二尖瓣轻度关闭不全•三尖瓣口少量返流•左心功能减低心脏彩超CK-MB(ng/ml)cTnI(ng/ml)Myo(ng/ml)NT-proBNP（pg/ml）D-Dimer(mg/L)入院时8.22.22308.125206.4412h>100>50604.245304.7424h37.939.33162.5457936h<5.016.54<5037950.62动态复查心梗标志物无动态演变动态复查心电图双下肢动脉内膜增厚双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄双侧胫后动脉完全闭塞可能双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅双下肢动静脉彩超诊断Diagnosis冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅲ级（killip分级）肺部感染？2型糖尿病高血压病3级（极高危）双下肢动脉粥样硬化症陈旧性脑梗死治疗Treatment1、急救2、静脉用药（利尿、扩血管）3、口服药物心电、血压、血氧饱和度监护1吸氧2立即建立静脉输液通道3留取血标本送检、心电图4血气分析、床旁快速检测5治疗呋塞米20mg入小壶5%GS50ml0.6ml/h起泵入硝普钠50mg据血压调节NS100mlivgtt头孢曲松2.0Qd5%GS50ml9mliv重组人脑利钠肽0.5mg3.6ml/h泵入治疗•阿司匹林0.1Qdpo•氯吡格雷75mgQdpo•瑞舒伐他汀10mgQdpo•依诺肝素钠6000UQ12hiH治疗GRACE评分：178分治疗疗效观察Observationofcurativeeffect1、心率、呼吸2、血压3、出入量4、症状、体征5、NT-proBNPNT-proBNP血压症状、体征出入量疗效观察心率、呼吸疗效观察0204060801001201401d2d3dR(次/分)P(次/分）心率、呼吸变化0204060801001201401601801d2d3dDBP(mmHg)SBP(mmHg)血压变化02004006008001000120014001600180020001d2d3d出量(ml)入量(ml)出入量变化...
