1儿科病史采集和体格检查温州医学院第二临床医学院儿科教研室2教学目的【掌握】儿科病史询问及体格检查方法【熟悉】病史及体格检查内容【重点】儿科病史记录和体检方法【难点】体格检查，书写儿科病历3病史内容一般内容主诉现病史既往史个人史家族史体格检查专科检查辅助检查初步诊断4,,5,,6,7儿科病史特点小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。8问诊定义：向患者及相关人员获取病史资料，经过综合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要手段。问诊的临床意义问诊是获得诊断依据的重要手段。问诊是了解病情的主要方法。问诊可为进一步检查提供线索。9一般内容患儿姓名、性别年龄生日记录年龄时应填写实足年龄：1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁几月出生地、职业家庭住址（详细）、邮编及电话病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长）入院日期、第几次入院种族、可靠程度,,10主诉病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要，＜20字主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应除非特殊情况（如白血病复发化疗），避免以辅检结果、疾病诊断代替症状若有几个症状，应按时间先后顺序。要用医学术语,,11现病史采集病史主体部分抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据）鉴别诊断(阴性症状)无关项目少写治疗及转归情况,,12现病史采集发病情况时间、地点，起病缓急病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等；诱因:气候、环境、饮食。主要症状的特点及其演变情况准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录）如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。13现病史采集伴随症状主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黄疸等）。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。发病后诊治经过是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等患病以来的一般情况精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。14简要病史患儿男性,10岁,进食后突发上腹痛6小时（5分）要求按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容现病史采集示例15项目过程要求标准分现病史根据主诉及相关鉴别诊断询问腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度0.75诱因（有无进食油腻饮食或饮酒史）0.5是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀0.5发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解全身一般情况。0.5诊治经过是否到医院看过，作过哪些检查？0.5治疗用药情况？0.5相关病史胆道系统疾患史、胃炎和溃疡病史0.5酒精性肝病史及药物过敏史0.5问诊技巧条理性差、不能抓住重点-0.25分没有围绕病情询问-0.25分问诊语言不恰当、暗示性问诊-0.25分0.75现病史采集评分标准16既往史病人既往的健康状况和疾病史急、慢性传染病史。外伤、手术、意外事故史过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。输血及血制品史对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况记录顺序一般按年、月的先后排列。注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如肾病综合征、风心病，高血压，过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,,17个人史母孕史母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。出生史（G?P?，与家族史对应）包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况，Apgar评分...
