围手术期处理新进VIP免费

围手术期处理新进展——术后加速康复（Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念和管理策略池州仁和医院孔学英术后加速康复（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）ERAS最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet于1997年提出，又称康复路径（enhancedrecoverypathways）、快通道外科(又称加速康复外科）（fasttracksurgery）、加速康复项目（enhancedrecoveryprogram）等。术后加速康复（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）ERAS是一系列重要的有循整医学证据的围手术期管理方法的优化整合，以达到减少手术应激反应和并发症的发生，缩短住院日，促进功能恢复。ERAS方案分为术前(preoperative)、术中(intraoperative)和术后(postoperative)干预。目前在临床上ERAS以在结直肠手术中的应用最为成功。SegelmanJetal.Evidenceoreminenceinabdomanalsurgery:recentimprovementsinperioperativecare.WorldJGastroenterol2014;20(44):16615-16619.1.入院前告知与咨询（Pre-admissioncounseling)所有入院病人均应被口头或书面告知围手术期间ERAS的相关知识。包括：（1）详细地告知康复各阶段可能的时间。（2）对促进康复的各种建议。（3）鼓励早期口服进食及下床活动的建议措施。（4）签订知情同意书。2.术前禁食禁饮许多国家的麻醉学会推荐，无胃肠动力障碍者麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843）2.术前禁食禁饮文献者中，ERAS方案中有关“术前6h禁食，2h禁水”的实施的具体内容表述：术前6h口服固体食物（普食），术前2h口服液体食物（富含碳水化合物的饮料）。术前口服营养制剂直到午夜。允许自由摄入清流饮食至麻醉前2h有益而无害.2.术前禁食禁饮传统观点：术前禁食6-8h以防止胃内容物肺误吸；午夜后不再进食任何东西。ERAS观点：研究证实术前禁食会加重术后胰岛素抵抗(IR),而IR是导致术后并发症增加及影响手术病人恢复重要因素之一。一个中等程度的腹部手术病人IR可持续2-3周之久，如果术后出现并发症则IR持续时间更久。（LjungqvistO,JonathanE.JParenterEmteralNutr,2012,36(4):389-398)3.术前口服富含碳水化合物的液体有研究显示，手术越复杂或时间越长，胰岛素抵抗发生的程度则越重。（TsuboT,etal.CanJAnaesth1990,37:645-649.)胆囊切除手术时，胰岛素敏感性降低56%；而结直肠手术胰岛素敏感性可以降低达90%之多。（ThorellA,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare1999,2:69-78.)研究已表明，术前使用碳水化合物减轻代谢应激、胰岛素抵抗和氮的丢失，以及改善肌力。（SvanfeldtM,etal.BrJSurg2007,94(11):1342-1350.HenriksenMG,etal.ActaAnaesthesiolScand2003,47(2):191-199.)3.术前口服富含碳水化合物的液体研究表明：选择性结直肠手术前夜和手术早上口服富含碳水化合物的液体是安全的（不改变胃内容物的量和pH值；不增加吸入的风险和其他相关的并发症）。1类证据显示术前口服富含碳水化合物的液体可使住院日缩短、肠功能恢复加快、瘦肉体丢失减少、术后恶心呕吐减少。在生理学上，富含碳水化合物的液体增加胰岛素作用，而胰岛素抵抗的病人，当给予碳水化合物的液体时，有类似的血浆葡萄糖模型。对糖尿病病人还需要进一步研究。（JonesC,BadgerSA,HannonR.Theroleofcarbohydratedrinksinpre-operativenutritionforelectivecolorectalsurgery.AnnRCollSurgEngl2011;93:504-507.)3.术前口服富含碳水化合物的液体有关ERAS方案的文章介绍的方法：（1）术前午夜前口服富含碳水化合物的饮料[含14%的全蛋白（100%的乳白蛋白）和86%的碳水化合物（45%麦芽糖糊精和55%蔗糖）]474ml,术前3h口服237ml。(PerroneF,etal.Effectsofpreoperativefeedingwithawheyproteinpluscarbohydratedrinkontheacutephaseresponseandinsulinresistance.Arandomizedtrial.NutritionJournal2011;10:66)（2）手术前晚上（22:00）口服12.5%碳水化合物饮料800ml,术前2h口服400ml。(SadaFetal.Arandomizedtrialofperoprativeoralc...