急性呼吸衰竭的肠内营养上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科营养不良对呼衰的影响呼衰患者营养不良免疫功能损害呼吸动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱机械通气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.IFGutisworking，USEIT机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA指南推荐早期（24-48h）肠道营养•早期肠内营养可以显著下降感染并发症的发生。•早期的肠内营养带来更好的临床结局2013CanadianClinicalPracticeGuidelines如何实施肠内营养•评估–营养风险评估–胃肠道情况评估•营养处方•提高耐受性饥饿急性原因-食物减少-ICU入住前慢性原因—近期体重下降-低BMI炎症急性加重-IL-6-CRP-PCT慢性疾病合并的疾病呼衰患者面临的营养风险营养状况下降微量元素缺少——免疫计划——肌肉无力营养风险评估•NRS2002–积分>6分•MUST–积分>3分•NUTRICSCORE–>4分更适合ICUNUTritionRiskintheCriticallyillScore(NUTRICScore).VariableRangePointsAge<50050-<751>=752APACHEII<15015-<20120-282>=283SOFA<606-<101>=102#Comorbidities0-102+1DaysfromhospitaltoICUadmit0-<101+1IL60-<4000400+1AUC0.783GenR-Squared0.169GenMax-rescaledR-Squared0.256BMI,CRP,PCT,weightloss,andoralintakewereexcludedbecausetheywerenotsignificantlyassociatedwithmortalityortheirinclusiondidnotimprovethefitofthefinalmodel.2013CanadianClinicalPracticeGuidelines热卡评估•根据患者病程估算ASPEN2009–重症患者急性期：20~25Kcal/kgBW/day–恢复期、严重营养缺乏：25~30Kcal/kgBW/day•计算REE作为预估–HB（BEE）–Mifflin–PennState•IndirectCalorimetry金标准间接能量测定•准确测量患者静息能量消耗，指导制定总热量剂量，防止过度喂养或喂养不足•准确测定氮量消耗指导蛋白摄入量制定•可测得呼吸商，并通过公式计算了解三大营养产物的产热比例。•呼吸机使用患者中的测定更准确•多项大型临床研究中使用的能量测定方法IC指导的营养治疗•2011TICACO研究•机械通气患者•指导能量处方：IC测定VS公式计算•IC测定组的喂养能量达标率高，60天死亡率低IntensiveCareMed(2011)37:601–609机械通气患者的肠道功能食管下约肌松弛唾液分泌减少胃酸分泌减少胃动力减弱胃十二指肠返流小肠蠕动异常不完全梗阻结肠动力下降急性结肠假性梗阻（ACPO）胰腺损伤胰酶分泌不足胃食管返流肠道耐受与结局耐受肠内营养者呼吸机使用时间短、ICU住院天数短JPENJParenterEnteralNutr.2015;39:441-448急性胃肠损伤分级AGIAGII级AGIII级AGIIII级AGIIV级存在胃肠功能障碍或衰竭风险胃肠功能障碍胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭伴远隔脏器功能障碍根据症状治疗使用低剂量EN寻找并解除病因对症干预使用低剂量EN及时治疗胃肠功能问题考虑EN方案IntensiveCareMed(2012)38如何实施肠内营养•评估•营养处方–热量目标–氮量目标•提高耐受性低热卡对患者的影响总数院内感染%感染发现天数（中位数）死亡率常热卡5011.1%1031.5%低热卡（50%REE）5026.1%12.537.5%P<0.05P<0.05•德国单中心，随机对照研究•首选EN，并加用SPN•目标:正常热卡（54人）Vs低热卡（50%REE46人）•BMI27.1vs28.1ApacheII27.7vs30.5•低热卡感染率高、感染时间长•逻辑回归显示营养量与院内感染发生相关JPENJParenterEnteralNutrDOI:10.1177/0148607114528980患者的吸收能力015304560901201501802102400.00.10.20.30.40.5Time(mins)3-OMG(mmol/L)ICUpatientsn=28Healthysubjectsn=16Median(IQR)P<0.05Deane,etal.Crit.CareMed.(2011)患者肠道对葡萄糖及脂肪等热卡物质的吸收减弱，且与肠粘膜本身的病变程度并不必然相关患者基础存在的消化不良肠道允许性低热卡•单中心研究，全肠内营养•允许性低热卡：70%~60%测量热卡值•ICU住院时间减少•机械通气时间减少•ICU内感染发生较少•但均未有统计差异AmJClinNutr2011;93:569–77.适度低热卡Meta分析显示低热卡有对预后的改善的趋势但并不...
