2013-8-25护理查房江苏省人民医院呼吸科蕾蕾基本资料姓名：钱普吉性别：男年龄：67岁职业：无宗教信仰：无入院时间：2013年8月5日08时26分基本资料婚姻：已婚民族：汉族籍贯：南京文化程度：入院方式：轮椅联系方式：主诉：食管癌术后4年，呛咳2个月诊断：①两肺支扩伴感染②阻塞性肺气肿③慢性肺源性心脏病失代偿期④巨幼红细胞性贫血主诉•反复咳痰喘40余年，加重伴双下肢浮肿2月余现病史•患者二月前无明显诱因下，患者出现气喘加重，咳中等量黄浓痰，无痰中带血，气喘明显，稍动即喘•于2011-9-108:40轮椅推入病房，神清，精神萎，气喘明显，贫血貌，口唇及面色苍白，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，双下肢轻度可凹性水肿。T36.8°P84次/分R23次/分BP108/59mmHg•入院后遵医嘱予Ⅰ级护理，病重，普食，2升/分鼻塞吸氧，抗感染，平喘，化痰，输血治疗•9号病情平稳，停病重•11号停吸氧既往史否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”史，否认手术，外伤，输血史，否认食物及药物过敏史，家属健康史父母均故，子女，体健。心理社会史家庭关系和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料•（1号）胸部GT示两肺纹理增多，模糊，右上肺及右肺见多发条片状模糊影，右下肺见结节状钙化灶，肺透亮度增加，心影增大，肺动脉增粗，左侧冠状血管见条状高密度钙化灶，•（2号）心脏彩超示二，三尖瓣见少量反流信号。左心功能测定EF49%,FS25%M超：心率104次/分•（2号）腹部彩超显示胆囊形态大小正常，壁毛糙，腔内可探及强回声团，范围约6*4mm右肾见一枚大小约19*13mm无回声区，后方回声增强客观资料•(1号）血红蛋白36↓（110-160g/L）•(1号）红细胞0.91↓(3.5-5.51012/L)•(1号）血小板74↓（100-300109/L）•(1号）D-二聚体438.0↑（0-246.4ug/L）•(1号）维生素B1270↓（180-917pg/ml）•(1号）乳酸脱氢酶2146↑（90-250u/L）•(1号）a-羟丁酸2066.0↑（80-220u/L）•（2号）输血前四项示梅毒阳性•（6号）骨髓细胞形态学分析报告示巨幼红细胞性贫血。•（7号）乳酸脱氢酶1017↑u/L•（7号）a-羟丁酸915↑u/L•（12号）血红蛋白111.0g/L•（12号）红细胞3.40×1012/L•（12号）血小板240×109/L•护理诊断•P1清理呼吸道低效•P2气体交换受损•P3活动无耐力•P4自理能力缺陷•P6营养失调•P5体液过多•P7皮肤完整性受损危险•P8有受伤的危险•P9有心衰的可能•P10有出血的可能清理呼吸道低效•与痰多黏稠无力咳出有关•措施•1协助患者翻身，拍背。更换体位，有利于痰液排出•2指导患者少量多饮水，可稀释痰液，易于排出•3鼓励病人咳嗽，教会病人有效排痰技巧•4观察痰液的颜色，性质，量，正确采集痰培养，定期送检•5必要时做雾化吸入，稀释痰液•6遵医嘱予抗生素，止咳，祛痰药物应用，观察药效及副作用•7必要时吸痰，备好吸痰器气体交换受损•与肺通气功能障碍有关•措施•1为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。•2卧床休息，取半卧位•3要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高可采用鼻塞法或面罩法，氧浓度28%～30%，1.5～2L/min，时间每天>15h，密切观察缺氧症状有无改善。必要时可以使用无创通气•4观察患者的呼吸频率，节律，深浅度，呼吸困难及紫绀程度•5监测动脉血气分析，水电解质，酸碱度平衡情况活动无耐力•与缺氧心功能减退，贫血有关•措施•1心肺功能失代偿期，绝对卧床休息，限制探视，保证充足的睡眠和休息•2提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，•3床上活动四肢，进行肢体功能锻炼•4定时翻身，防止压疮的发生体液过多•与心排出量减少，双下肢水肿有关•措施•1保持床单元整洁干燥，保护水肿部位皮肤•2提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激•3观察患者水肿的情况准确记录出入量，适当控制液体摄入量•4输液的护理，控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。•5遵医嘱予强心利尿药物应用•6根据医嘱记录24小时出入量或尿量自理能力缺陷•与心肺功能不全，活动无耐力有关•措施•115-30分钟巡视病房，了解患...
