病例分享新桥医院呼吸内科陈敏病史（一）：•患者柯XX，男，69岁,退休工人，于2014-6-9入院。•主诉：咳嗽、咳痰1月。•现病史：患者于1月前因受凉后出现咳嗽，咳少许黄色粘痰，无畏寒、发热、盗汗、咯血、胸痛等。曾至重庆某医院就诊，胸部CT提示：“左肺下叶阴影，左侧少量胸腔积液”。纤维支气管镜：左肺下叶黏膜炎症改变。予以抗感染等治疗20余天（用药不详）无缓解，复查胸部CT，病灶无吸收。为进一步治疗来我院。病史（二）：•自患病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，无体重下降。•既往史：“2型糖尿病”10余年，血糖控制差。•个人史、婚姻史、家族史无特殊。•查体：T36.7℃P78次/分R20次/分BP141/90mmHg全身浅表淋巴结未扪及，左肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音减低，未闻及干湿罗音，余无特殊。胸部CT：2014-06-09初步诊断：•社区获得性肺炎双肺？•继发性肺结核双肺？•肺炎旁胸腔积液？•2型糖尿病完善检查完善检查抗感染莫西沙星+哌拉西林/他唑巴坦控制血糖等诊治经过：辅助检查：•血气分析（Fio221%）：PH7.43PCO229.4mmHgPO2100.2mmHgHCO3-19.8mmol/L•C反应蛋白：38.5mg/L•血沉：57mm/h•空腹血糖：12.3mmol/L•胸水：PR55.1g/LLDH220u/LADA28u/LWBC1460*106/LCEA正常•血常规、降钙素原、心衰标记物、肝功、肾功、电解质、肿瘤标记物正常纤维支气管镜：左主支气管下段左舌叶支气管病原学检查：•痰涂片：未查见抗酸杆菌•痰培养：正常细菌生长•血培养：未见细菌生长•纤维支气管镜刷检及灌洗：未查见抗酸杆菌经皮肺穿病理：玻璃样变纤维组织伴炎症细胞浸润注：患者在穿刺中出现大咯血PET-CT左肺团片状，片絮状高密度影FDG（15.85）、增高，倾向于炎症反应。右上肺可见小片状、条索状高密度影，倾向于炎症。左侧胸腔积液。诊断：•肺炎双肺•肺炎旁胸腔积液•2型糖尿病建议：莫西沙星口服积极控制血糖2周后复查胸部CT一月以后......院外患者仍有咳嗽、咳少许白色痰液，无畏寒、发热、盗汗、咯血、呼吸困难等。于2014-7-25复诊胸部CT：左肺感染及左侧胸腔积液较前增加，再次入院。2014-07-25胸部CT：实验室检查：2014年6月2014年6月血常规、降钙素原正常CRP38.5mg/L血沉57mm/h2014年7月2014年7月血常规、降钙素原正常CRP88.6mg/L血沉87.8mm/h新增检查新增检查结核感染T细胞：393.9Pg/ml抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（-）讨论：目前诊断下一步诊治CAP？机化性肺炎？结核？肺癌？无畏寒、发热，抗感染治疗无吸收。血常规、PCT正常，不支持普通细菌感染（X）血糖控制差，抗感染后症状缓解，病灶吸收差。肺穿玻璃样变伴炎细胞浸润（可疑）肿瘤标记物正常，肺穿结果及PET-CT均不支持（X）血糖控制差，抗感染治疗无效，TB感染T细胞(+);但无结核中毒症状，抗酸（-）（可疑）下一步治疗：胸腔镜胸水减少，无法制造人工气胸再次肺穿既往穿刺后大咯血风险，家属拒绝甲强龙40mg1次/日2014-8-1全科讨论机化性肺炎甲强龙治疗1周后胸部CT（08-07）左上肺病灶有所吸收胸水胸水减少减少此后......•2014-8-28（激素治疗1月）复查CT:左侧胸腔积液明显减少，左肺感染稍有吸收。甲强龙减量。•2014-10-18深圳医院复查胸部CT：双肺多发异常密度增高影，停甲泼尼龙；•于2014年10月23日第三次入院。诊治经过：2014-62014-72014-10白细胞109/L6.747.235.11血红蛋白g/L11511896↓白蛋白g/L3536.430.8↓G和GM试验+血沉mm/H578790侵袭性肺曲霉菌？伏立康唑2014-10-28胸部CT右肺病灶明显增加伴有晕征、磨玻璃变空腔形成•2014-11-8患者出现喘息、呼吸困难转入ICU；•血气（Fio210L/min）PH7.28PCO248.8mmHgPO251mmHg•血常规：HB85g/L•CRP:101mg/L•PCT：1.29ng/ml•肝功：ALB28g/L•痰涂片未见菌丝、孢子•痰涂片：抗酸（-）2014-11-8胸片真菌合并细菌其他结核恶性肿瘤COP高龄、糖尿病、激素，影像学表现，CRP、PCT↑，G、GM（+）双侧、单侧的实变影，沿着胸膜下分布，病灶变化快，此起彼伏，对激素有效，停激素后增加（可能小）肺穿、PET均不支持肺癌；但激素治疗有效，停药加重，原发肺部淋巴瘤？糖尿病，激素，血沉、TB感染T细胞（+）,但短期进展迅速，反复...
