选择部位起搏新进展Title|Description2内容提要•传统起搏位点的不足•选择部位起搏临床证据•选择部位起搏工具和植入Title|Description3内容提要•传统起搏位点的不足•选择部位起搏临床证据•选择部位起搏工具和植入Title|Description4为何起搏?何处起搏?起搏的首要目的是解决心动过缓，心房导线则是为恢复房室同步顺序。起搏导线设计之初是为了方便可靠地传送到右室心尖部和右房心耳部，而这些部位经过多年的临床实践认为是方便、稳定的。Title|Description5为什么要改变我们的惯例?•强有力的证据显示长期RVA起搏可能：•促发心脏衰竭1,4,5,6•促发心房颤动1,2,5,6•增加死亡率/发病率4,6•动物和临床资料表明，右室心尖部起搏可以导致左室的激动和收缩的不同步.7-9Title|Description6P~0.03随访月数0.40.30.20.10.0061218NatriskDDDR2501597621VVI2561589025DDDR-70VVI-40累积概率DAVID试验:新发或加重的心衰引起的死亡率或首次住院率*WilkoffB,et.al.CardiacElectrophysiologyReview2003;7:468–472Title|Description701234567020406080100Cum%VPRiskofHFHrelativetoDDDRpatientwithCum%VP=0Sweeney,et.al.Circulation2003;107:2932-37心室起搏增加可导致心衰住院的风险增加MOST亚组试验:DDDR模式,累积的心室起搏百分比和心衰住院风险•当心室起搏>40%:>40%:患者患者心衰住院风险相对于VP小于40%的患者，危险比稳定在2.6(例如,45%的VP和85%VP心衰住院相对风险相同)•当心室起搏<40%:<40%:心室起搏比例每增加10%,心衰住院相对风险增加54%Title|Description8右室心尖部起搏作用的可能机制起搏部位影响左室同步,表现如下:左室功能障碍–收缩–舒张•重构–非对称间隔肥厚–肌原纤维排列紊乱–分子重构•QRS波宽度•灌注障碍•心室扩张Title|Description9起搏部位的影响:心肌重构间隔部起搏肌原纤维平行排列KarpawichAHJ1991;121:827右室心尖部起搏:肌原纤维排列混乱Karpawich:AHJ1990;119:1077左室游离壁组织学(犬心)Title|Description10内容提要•传统起搏位点的不足•选择部位起搏临床证据•选择部位起搏工具和植入Title|Description11室间隔起搏证据Title|Description12右室心尖部起搏的不利临床效果可能需要经过一段时间才会出现•DANISHI:2-3yearsAndersen,Lancet.1997;350:1210–16•CTOPP:2yrsConnolly,NEnglJMed.2000;342:1385-91•DANISHII:2.9yrsNielson,JAmCollCardiol2003;42:614–23•MOST:>12monthsLamas,NEnglJMed.2002;346:1854-62•DAVID:>6months(ICDpopulation)Wilkoff,JAMA2002;288:3115-23DANISHITitle|Description13右室心尖部和右室流出道起搏的长期结果：阳性结果•很少有试验有足够长的随访时间，让患者有足够的时间出现心室重构•TseandLau在6个月时没有观察到区别，但在18个月时出现明显差别1•Gammage及其同事也在12个月后观察明显的差别21Gammage,et.al.HeartRhythm;2004;1:S2432Tse,et.al.JAmCollCardiol;2002;40:1451可能仍需要长期随访试验来区分右室不同部位起搏的效果Title|Description14右室心尖部VS选择性部位:统一的假设?•选择性的心室起搏部位获得的益处取决于人群和电极导线的精确部位，而每个患者间的选择性部位都不相同。1•选择性的心室起搏部位能够获益主要是由于它使右室心尖部起搏引起的非同步的心室激动最小化。21Lieberman,et.al.Circulation2004;110:III-6062Tse,et.al.JAmCollCardiol2002;40:1451Title|Description15房间隔起搏证据Title|Description16心房间隔部起搏•改善心房之间的电传导•改善心房之间的机械延迟•抑制房性心律失常1Bailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-9172Schwartzman,HRS2005(accepted)Title|Description17高位心房间隔部起搏:P波宽度*Bailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-917Title|Description18高位心房间隔部起搏减少AF*Bailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-917Title|Description19内容提要•传统起搏位点的不足•选择部位起搏临床证据•选择部位起搏工具和植入Title|Description20右房高位间隔右房高位间隔右房低位间隔右房低位间隔右心耳右心耳RVOTRVOT间隔间隔...
