病历书写与体格检查VIP免费

病历书写病历书写两个定义两个定义病历病历是指医务人员在是指医务人员在医疗活动过程中医疗活动过程中形成形成的的文字、符号、图表、影像、切片文字、符号、图表、影像、切片等资料等资料的总和，包括的总和，包括门门((急急))诊病历诊病历和和住院病历。住院病历。病历书写病历书写是指是指医务人员医务人员通过问诊、查体、通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成形成医疗活动记录的行为医疗活动记录的行为。。““十字”原则十字”原则病历书写应当：病历书写应当：客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。如何书写如何书写住院病历书写应当使用住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨蓝黑墨水、碳素墨水水，门，门((急急))诊病历和需复写的资料可以诊病历和需复写的资料可以使用使用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用病历书写应当使用中文和医学术语中文和医学术语。。通用通用的外文缩写的外文缩写和和无正式中文译名无正式中文译名的症状、体的症状、体征、疾病名称等可以征、疾病名称等可以使用外文使用外文。。如何书写如何书写病历书写应当病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确准确，语句通顺，标点正确。书写过程中。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来等方法掩盖或去除原来的字迹。的字迹。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后有关医务人员应当在抢救结束后66个小时个小时内内据实补记，并加以据实补记，并加以注明注明。。签字签字病历当按照规定的内容书写，并由病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员相应医务人员签名签名。。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。。同意书的签字同意书的签字对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动((如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等))，应，应当当由患者本人签署同意书由患者本人签署同意书。。患者不具备完全民事行为能力时，应当患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字由其法定代理人签字；；患者因病无法签字时，应当患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字由其近亲属签字，没有近亲属的，，没有近亲属的，由其关系人签字由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字权的负责人签字。。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记由患者近亲属签署同意书，并及时记录录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由由患者的法定代理人或...