天津市南开医院重症医学科天津市南开医院重症医学科金涛金涛内容内容危重患者营养支持演变1危重患者营养支持途径23特殊患者营养支持方式4危重患者营养支持时机内容内容危重患者营养支持演变1危重患者营养支持途径23特殊患者营养支持方式4危重患者营养支持时机危重患者营养支持治疗的演变危重患者营养支持治疗的演变早期早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)内容内容危重患者营养支持演变1危重患者营养支持途径23特殊患者营养支持方式4危重患者营养支持时机营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)通过外周或中心静脉途径肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者•如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径PN支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC)途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症的发生率均低于股静脉和颈内静脉途径。PICC并不能减少导管相关性感染的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离PN的ICU患者，可选择此途径给予PN支持。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求经中心静脉给予（C级证据，ESPEN）含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压小于850mosmol/L的PN混合物可以考虑经外周静脉给予（C级证据，ESPEN）如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应经中心静脉给予（C级证据，ESPEN）经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。(B级证据，CSCCM)肠内营养的优越性：“四屏障学说肠内营养的优越性：“四屏障学说””机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌群的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径口服鼻胃管鼻十二指肠管/空肠管经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃/空肠造口术中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗...
