分层治疗病例分析大动脉粥样硬化性缺血性卒中高山北京协和医院神经内科高山大动脉粥样硬化心源性卒中穿支动脉疾病缺血性卒中病因分型其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等高山粥样斑块、血小板聚集血小板（+++）血脂（+++）大动脉粥样硬化性50%↑需强化抗血小板和强化他汀治疗病人LiuHM,etal.Stroke1996;27:650–3.HuangYNetal.Neurology1997;48:524–5.WongKS.Stroke2000;31:2641–7高山脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：•颅内外动脉粥样硬化•糖尿病•冠心病•代谢综合征•持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：•有动脉-动脉栓塞证据•有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875高山氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性2、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）缺血性卒中/TIA，伴1、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛3、无Q波心梗临床描述临床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治疗方案治疗方案危险分层危险分层极高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d脑卒中脑卒中/TIA/TIA预防中抗血小板治疗的分层用预防中抗血小板治疗的分层用药药（根据共识）（根据共识）高山氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性2、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）缺血性卒中/TIA，伴1、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛或无Q波心梗3、动脉到动脉栓塞临床描述临床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治疗方案治疗方案危险分层危险分层极高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d脑卒中脑卒中/TIA/TIA预防中抗血小板治疗的分层用预防中抗血小板治疗的分层用药药（共识（共识++个人观点）个人观点）高山颈内动脉系统极高危病例-1•男，74岁•就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2-3分钟•后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续10-15钟•至下午4点共发生5次•急诊查：BP160/90mmHg•有HT病史，但未服用阿司匹林•急诊头颅CT正常高山TIA卒中风险评估总评分5分74岁，1160/90，1单肢，210-15分，1无，0高山ABCD2评分ABCD2评分缺血性卒中发生比率%515250752天---5%90天---12%高山LMCA狭窄Vs=251Lsiphon狭窄Vs=247ABCD高山TCD监测到大量的微栓子信号MES高山卒中诊断和风险评估•病因诊断–大动脉粥样硬化性TIA•责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉•发病机制–动脉-动脉栓塞•风险评估–临床风险评估•高危（ABCD2=5）–病理生理机制风险评估•极高危（I）–MES（+）高山治疗•急性期或早期二级预防：–强化抗血小板•氯吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天）–强化他汀•立即启动，阿托伐他汀40mg（目标值LDL-C<80mg/dl，或降低>40%）•远期二级预防：–抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，长期应用–他汀：（目标值LDL-C<80mg/dl，或降低>40%），长期应用高山结果•病人当天下午仍有一次发作，•次日以后未再有TIA发作，•已随访两年，未再有TIA发生，亦未发生卒中•目前应用的药物：•波立维75mg/日，立普妥20mg/日高山颅内动脉系统极高危病例-2•孙XX，女性，52岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍2天；•既往有高血脂2年，高血压5年，否认DM，不吸烟•无房颤或其他心脏病史•NIHSS：15分高山头颅CT左侧豆状核及侧脑室旁脑梗塞高山危险因素或疾病分数得分年龄65－75岁1年龄>75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除外心梗和房颤）1周围血管病1吸烟(正在吸烟或戒烟<5年)1既往TIA或缺血性卒中1总分0-9非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）52岁0有1无...
