复杂先天性心脏病术后早期循环调整策略阜外心血管病医院小儿外科中心PICU王旭小儿心外科ICU工作特点•循环调整：–作为术后调整的核心环节–涉及的治疗理念及治疗技术–促进危重患儿手术后的快速康复•小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小•反应性？预见性？小儿心外科ICU的工作特点•围术期解剖、病理生理变化的基础上–心、肺相互作用–体外循环影响–药理、机械辅助原理–营养、感染•预测术后恢复过程建立阶段性的治疗策略早期的循环评估•评估：–畸形矫治，手术效果–心输出量：氧供-氧耗•方法：–血流动力学参数(HR、BP、RAP、LAP)–组织灌注参数（Lac、SvO2）:金标准–超声形态学评估:残留畸形、心功能–血管活性药物用量+呼吸机辅助强度循环评估•血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点•LAP↓RAP↑——右心排血受阻–TOF术后右心功能不全–Fontan术后PVR↑–PH危象低心排的早期识别•心脏手术后6～18h，CO降低20～30%体-肺血管阻力、心肌功能受损、心律失常•警惕早期低心排：–动脉血压不是敏感指标–Lac持续不降或增高，即使BP正常•发现或处理不及时：心跳骤停低心排的常见原因•术前心功能差•畸形矫治不满意•心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤•术中心肌保护不良•严重心律紊乱：AVB、交界性异位心动过速•急性心包填塞•特殊手术：新生儿ASO术后6～12h一过性LV功能减低低心排的处理一、心率（律）•CO呈心率依赖性–未成熟心肌：新生儿–左心病变（TAPVC、IAA）–以140～160次/分为宜–与心室起搏相比，房or房室顺序起搏对CO更好•瓣膜返流（MI、AI）者有利于减轻返流•对CO影响不大的快速性心律失常不提倡急于药物干预二、前负荷——容量评估体液平衡的特殊性：•CPB血液稀释→全身容量超负荷•有效循环血量不足–大量胸液丢失–体液向组织及第三间隙的转移•容量超负荷与有效循环血量不足并存二、前负荷——容量调整•容量调整：–CPB后体液平衡紊乱–自身的解剖、病理生理特点•RAP8～12mmHg可维持满意的CO•特殊手术可适当增加前负荷–右室切口手术（重症TOF、外管道）–腔-肺动脉连接术–合并PH的手术二、前负荷——毛细血管渗漏•原因新生儿、小婴儿血管内皮发育不全受CPB影响更大•临床表现–严重的全身性水肿，体重增加>10%–大量腹水、胸水–有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求↑–早期（CPB中）始→术后2～3d（重者3～5d）二、前负荷——毛细血管渗漏•容量的评估与调整–正确评估出量：胸液+尿量+腹水+第三间隙–量出为入，10～20ml/kg.d补充第三间隙丢失–适当补充白蛋白，维持COP18～20mmHg–维持血Ca2+﹥1.2mmol/L•容量调整的目标：–早期：强调保证基本组织灌注（Lac、酸中毒）–后期：体液回吸收，强化利尿+腹透→负平衡三、后负荷•严格控制SVR、PVR的增高–识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛–及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等•新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要•紫绀严重者或外周血管麻痹–↑SVR调控外周血管张力：降温、药物–同时呼吸机调控↓PVR四、心肌收缩力——血管活性药•评估：容量、离子钙、心率/律、镇静•Fontan术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的PVR，容量+钙剂＞正性肌力药•联合应用多巴胺/副肾/米力农•改善心肌收缩功能同时，不引起SVR的增高•应用指征：–新生儿及复杂畸形矫治术–CPB时间长–单心室手术（同时克服PVR及SVR）特殊治疗手段——腹膜透析•应用指征：–早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿–各种原因导致的急性肾功能不全•透析方法：–减轻水负荷——低容量短周期：1～1.5h/次–带出毒素及代谢产物——适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近特殊治疗手段——延迟关胸•应用指征：–严重心肌水肿、右室舒张功能不良–闭合胸骨出现血流动力学恶化–术中难以压迫的出血–特殊心脏手术（Norwood）•择期应用效果（OR）优于床旁开胸（ICU）•迅速缓解心脏受压•关胸:POD4特殊治疗手段——ECMO•应用指征–停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环机–ICU内进展性心室功能障碍–左室退化型TGA一期ASO•心脏完全休息或卸负荷正性肌力药物↓...
